腮腺肿瘤病理类型分析

王睿聪，苗昕冉，王忠厚

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014010；2.包头医学院第一附属医院口腔科)

涎腺肿瘤中腮腺肿瘤的发生率最高,约占80 %～90 %,良性肿瘤与恶性肿瘤的比例,在不同腺体也不同,而在腮腺肿瘤中,良性肿瘤约占85 %左右[1-3]。而不同病理类型的腮腺肿瘤的临床表现、生物学行为和病理特点各不相同。目前,腮腺区肿瘤手术前明确诊断仍有一定困难。治疗腮腺区肿瘤的首选方式仍为手术治疗,但手术方式的选择往往决定患者预后情况以及并发症的发生。因此,为了达到更好的远期效果,本文就2016-2018年因腮腺区肿瘤收住包头医学院第一附属医院口腔科患者的临床资料进行统计分析。本文现对83例患者的临床资料及治疗情况统计分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年-2018年包头医学院第一附属医院收住入院且行手术治疗的腮腺区肿瘤患者83例。以出院诊断为主,且复发患者记为1例。

1.2统计学分析 采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据统计分析。

1.3结果 83例腮腺肿瘤的分类 良性肿瘤75例,恶性肿瘤8例,良、恶性肿瘤比例约为9∶1;男性49例,女性34例,男女比例约为3∶2。发病年龄在26～76岁期间,且良性肿瘤中位年龄为57岁,恶性肿瘤中位年龄为65岁。多形性腺瘤37例,占44.58 %,腺淋巴瘤29例,占34.94 %。腺泡细胞癌4例,肌上皮癌2例，淋巴瘤1例，腺癌1例。现就83例患者的腮腺区肿瘤病理分型列表如表1

1.4临床表现 患者病程最短约40 d,最长超过10年。大多数患者无自觉症状,就诊时主诉多为单侧以耳垂为中心的包块进行性增大。其中3例单侧腮腺区肿物边界不清,质地较硬,活动度差,其术后病理诊断3例均为恶性肿瘤,且其中一例为低分化腺癌。

表1 腮腺肿瘤病理分型

2.1诊断 术后病理是腮腺肿瘤性质及病理分型的确定的金标准。以术后病理为基准,各种诊断方式准确率结果见表2。

表2 腮腺区肿瘤各种诊断方式准确率

一例术中冰冻活检诊断为多形性腺瘤,术后病理诊断为基底细胞腺瘤。

2.2治疗方法 83例腮腺区肿瘤均为手术治疗。其中10例腮腺区肿瘤位于面神经深方,即腮腺深叶,采取全腮腺切除的手术方式。30例患者由于肿瘤位于面神经浅方未及面神经层面,采用腮腺肿瘤切除术及部分浅叶切除术。43例患者腮腺区肿瘤位于面神经浅方且与面神经及分支较近,故采用腮腺肿瘤切除术及部分浅叶切除术和面神经解剖术。其中恶性肿瘤患者的治疗方法为手术治疗和术后放射治疗,由于均未触及颌下,颏部,颈部肿大淋巴结,未行淋巴结清扫术,嘱患者定期复查。

2.3预后 腮腺区良性肿瘤均未见复发。一例恶性肿瘤术后11个月复发,肺部及颈部淋巴结发生转移。术后暂时性面瘫59例,采用手术方式均为腮腺肿瘤及浅叶切除术+面神经解剖术。其中颞支损伤16例,颊支损伤27例,下颌缘支损伤16例,术后予以营养神经药物，面神经功能1～3个月均恢复。永久性面瘫2例,为恶性肿瘤切除导致。

3 讨论

3.1腮腺肿瘤的诊断

3.1.1B超 自从上世纪80年代初期,余光岩等教授对唾液腺肿瘤进行B 超检查,用来确定肿瘤内部密度,边缘清晰及肿瘤大小。其将腮腺肿瘤的声像图分为良性肿瘤、具有侵袭性生长特征的良性肿瘤、分化程度较高的恶性肿瘤、恶性肿瘤及腺淋巴瘤[4]。在此基础上,近年王翠薇等对唾液腺肿瘤除了常规检查肿瘤形态,内部回声等,也通过彩色多普勒观察了病灶内部彩色血流信号分布[5]。结果显示,良性肿瘤与恶性肿瘤的形态、内部回声性质、边界的诊断价值较高,虽然其对腮腺深叶肿瘤有一定局限性,但具有一定的诊断价值[5]。且国外有学者提出应变弹性成像与横波弹性成像,更有利于诊断腮腺肿瘤的纤维化程度及弹性变化程度,从而预测腮腺区肿瘤的良恶性[6]。而本研究B超准确率为71.79 %。

3.1.2CT 国内有文献以腮腺区肿瘤为研究对象进行CT检查，提示其定位定性准确率均为90 %以上[7]。CT通过评价病变周围组织完整与否,肿瘤边界连续与否等来确定肿瘤的性质。同时,CT可明确肿瘤与周围组织的关系，从而定位肿瘤的解剖位置、判断肿瘤大小,同时根据CT值可对组织成分有所认识。同时采用增强CT进行检查,可以观察：进一步确定肿瘤的密度(增强CT值)，肿瘤在动脉期、静脉期CT值及强化与否，和对比注射剂的流动速度来明确肿瘤的性质，且研究表明增强CT的诊断敏感性明显高于CT平扫[8]。同时注意基底细胞腺瘤与恶性肿瘤的鉴别，其增强CT均表现为增强早期快速强化，静脉期缓慢流出，但前者其内有大范围明显囊变区及壁结节[8]。本研究CT定性准确率为85.71 %。

3.1.3细针穿刺细胞学 细针穿刺细胞学检测对肿瘤定性检测率较高。其采用外径0.6mm的针头对肿瘤进行穿刺,后进行细胞涂片的病理学诊断。因针头较细,故可以减少在针道种植的风险。有研究表明细针吸取活检的准确率高达90 %以上[9-12]。由于病理学专家的经验,取材位置,取材质量,腮腺肿瘤分类的复杂性,组织学的罕见变异等导致细胞学诊断出现误差。在Mezei T的研究中,细胞学特征是非特异性的,它主要突出了癌细胞和细胞核,表明可疑恶性的特征，同时由于肿瘤细胞可表达线粒体抗原,也可表达细胞角蛋白这一特点，组织学检查结合免疫组织化学这一方法提供了一个更明确的诊断[11]。故可对细针吸取活检检查阴性而临床表现高度可疑的患者,进行术中冰冻活检明确肿瘤性质或者进一步进行免疫组织化学检查。

3.1.4术中冰冻活检 术中冰冻活检可以明确肿瘤性质,是一种准确率较高的诊断手段,其准确率高达95 %左右[10,13]。其在诊断腮腺区恶性肿瘤方面,准确率优于细针吸取活检[10]。影响准确率的原因可为取材位置的差异,腮腺肿瘤组织学的多样性等。有文献显示术中冰冻活检联合细针穿刺细胞学检查提高诊断的准确性[14]。经术中快速冰冻活检诊断后术者可有一定依据地考虑是否进行扩大切除,是否保留面神经,是否进行功能性颈淋巴结清扫等。

3.2治疗 近年,由于腮腺区腺淋巴瘤及多形性腺瘤发病率的提高[2],且多形性腺瘤的复发性;沃辛瘤的多发性。以前采用的手术方式为:传统的保留面神经,肿瘤及腮腺切除术。术后复发率虽降低到0～3 %,其预后Frey综合症,面瘫,涎瘘风险均较高。目前,大多采用功能性腮腺切除术,其术后并发症风险显著低于传统术式,但并未增加术后复发率[15-17]。其手术的原则是在根治肿瘤的基础上,尽可能保存腮腺的形态与功能,能够有效减低并发症的发生。故对于腮腺区良性肿瘤采用连同肿瘤与周围0.5-1cm的正常组织切除。若面神经与肿物轻度黏连,也应保留面神经,术后需要放射治疗。近年北京大学就面神经与腮腺肿瘤紧密贴合的病例,采用仔细小心分离面神经,不破坏包膜的方法,保留面神经,以期提高患者生活质量[18]。若腮腺良性肿瘤采用全腮腺切除术，则肿瘤应位于腮腺深叶。

若患者已经出现神经症状,则高度怀疑为恶性肿瘤,不必强行保留面神经,需采用全腮腺切除术。若已发现淋巴结转移的患者,需同期行治疗性颈淋巴结清扫术。必要时需加以放射治疗。我院对83例患者均采用包膜外切除,同时切除部分或整个腮腺,游离并保护面神经。其中2例患者面神经经肿物穿出,无法分离,需牺牲面神经。其预后腮腺区良性肿瘤均未见复发。恶性肿瘤复发1例,术后11个月,肺部及颈部淋巴结发生转移。术后暂时性面瘫59例,术后1～3个月均恢复。永久性面瘫2例,为恶性肿瘤切除所致。