骶髂关节螺钉内固定与前方钢板内固定治疗不稳定型骨盆骨折效果观察

周跃海，叶 茂，邹 毅，冷华伟，桂 鹏

(中国贵航集团302医院，贵州 安顺 561000)

骨盆骨折是一种高能量的创伤，虽然发生率较低，但是骨盆骨折患者通常合并多处外伤，致死率、致残率极高，而不稳定型骨盆骨折又是最严重的骨盆骨折类型，加大治疗的难度[1]。传统保守非手术治疗难以带来理想的效果，而手术术式的选择主要依据骨折复位质量，功能恢复效果及如何降低术后并发症的发生率而进行[2]。本文旨在分析骶髂关节螺钉内固定与前方钢板内固定治疗不稳定型骨盆骨折效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2012年1月至2019年1月收治的126例不稳定型骨盆骨折患者作为研究对象，纳入标准：患者经临床专科及影像学检查确诊为不稳定型骨盆骨折，年龄>18周岁，术前签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：合并心、肝、肾严重功能不全，凝血功能障碍，精神障碍，合并其他部位严重骨折的患者。随机分为观察组和对照组，各63例，观察组中男42例、女21例；年龄20～65岁，平均年龄(39.6±8.1)岁；受伤至手术时间2～7 d，平均受伤时间(4.21±1.20)d；受伤原因：交通事故44例、高空坠落12例、挤压7例；Tile分类C1型25例，C2型33例，C3型5例。对照组中男45例、女18例；年龄21～63岁，平均年龄(39.4±8.1)岁；受伤至手术时间3～7 d，平均受伤时间(5.18±1.19)d；受伤原因：交通事故49例、高空坠落10例、挤压4例；Tile分类C1型22例，C2型31例，C3型10例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 对照组患者进行骶髂关节前方钢板内固定治疗，入室后取仰卧位，消毒、铺巾后气管插管全身麻醉，髂前上棘切开15 cm，并沿着髂嵴向后内侧延伸，将肌层切开并分离至骶髂前韧带的外侧，将骶髂关节和骶骨的外侧缘充分暴露，牵拉复位并用螺钉临时固定，复位满意后放置合适长度的重建钢板，并用螺丝固定，C型臂透视机下确认复位满意、内固定位置准确后置引流管，逐层缝合切口。必要时术中输血补充血容量。观察组患者全身麻醉生效后，进行骶髂关节螺钉内固定治疗，取仰卧位，腰骶位置垫高，消毒、铺巾。术中C型臂透视骶骨正位、侧位、骨盆正位、骨盆入口位、出口位片，牵引尝试闭合复位，若不能有效复位则在髂前上棘与髂后上棘连续的中后位置切开2 cm，并将其作为进针点，经切口分离肌层至髂骨膜，将骶髂关节、髂骨充分暴露，打入螺钉进行牵引复位，复位满意后，确认第1骶椎前后缘，根据损伤类型设计入钉点及螺钉方向，由后下方向前上方，垂直骶髂关节，植入导针，反复透视确定导针带骶椎内，测量深度、钻孔、植入骶髂螺钉。若骨折程度严重则切口下方1.5 cm位置再置入骶髂螺钉到S2椎体，垫圈予以妥善固定，C型臂透视机下确认复位满意、内固定位置准确后，逐层缝合切口。术后处理：严密监测患者生命体征，积极抗感染、预防血栓形成等治疗，2～3 d后可拔除引流管，指导患肢不负重功能锻炼，术后90 d复查并制订功能锻炼计划；

1.3观察指标 手术指标主要比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度；术后恢复指标主要比较术后发热时间、术后下地时间、骨折愈合时间、住院时间等。Majeed评分指标比较Majeed骨盆骨折功能康复评价标准，主要内容包括站立36分、疼痛30分、工作20分、坐10分，性生活4分，85分及以上为优，70～85分为良，55～69分为可，55分及以下为差，优良率=优秀率+良好率[3]；Matta评分系统主要用于评价骨折复位效果，X线摄片测量骨盆后环分离移位距离，<4 mm为优，4～10 mm为良，10～20 mm为可，>30 mm以上为差，优良率=优秀率+良好率[4]；术后并发症比较两组患者出现感染、骨不连、移位、愈合不良、骨坏死等并发症发生率。

2 结果

2.1手术指标比较 观察组患者的手术时间(85.26±15.37)min、切口长度(1.68±0.42)cm，对照组患者的手术时间和切口长度分别为(115.34±15.41)min、(15.54±0.50)cm，与对照组相比，观察组患者的手术时间和切口长度缩短(P<0.05)。观察组患者的术中出血量为(15.08±2.28)mL，较对照组患者的术中出血量(500.21±5.31)mL减少(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2术后恢复指标比较 观察组患者的术后发热时间、住院时间分别为(2.57±0.30)d、(9.53±1.22)d，与对照组患者的(4.01±0.28)d、(16.49±1.24)d相比缩短(P<0.05)。而两组患者的术后下地时间、骨折愈合时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后恢复指标比较

2.3Matta评分比较 观察组骨折复位(Matta评分)优良率为96.83 %，较对照组患者的82.54 %提高(P<0.05)。见表3。

表3 Matta评分比较

2.4Majeed功能评分比较 观察组患者的功能恢复(Majeed评分)优良率为93.65 %，较对照组患者的77.78 %提高(P<0.05)。见表4。

表4 Majeed功能评分比较

2.5术后并发症发生情况比较 观察组患者的术后并发症发生率为3.17 %，较对照组患者的14.29 %降低(χ2=4.881，P=0.027)。见表5。

表5 术后并发症发生情况比较

3 讨论

骶骨、骶髂关节、髂骨、髋骨、骶尾骨、后环受到严重的损伤是不稳定型骨盆骨折的主要特征，部分病情严重的甚至出现移位，骶髂关节属于微动关节的一种，骶髂复合体主要由周围韧带、盆底部的肌肉、筋膜共同组成，对稳定骨盆起着关键性作用。据统计：后环中骶髂复合体为维持骨盆稳定性起着60 %以上的作用，因此，一旦骨盆受到暴力损伤时，骶髂关节、周围关节极易发生骨折[5-7]。目前，临床上治疗不稳定型骨盆骨折的手术方法较多，以往多给予骨盆外固定，该手术方法效果确切，可有效降低死亡率，但是此术式主要用于临床紧急抢救、开放性骨折、临时固定等[8]。近年来，不稳定型骨盆骨折主要采用内固定治疗，方式有骶骨后钢板固定、前方钢板固定、骶骨棒固定及骶髂关节螺钉内固定等，操作上各有优缺点，需要根据实际情况选择最佳手术方式[9]。

骶髂关节前方钢板固定治疗不稳定型骨盆骨折，可有效维持骶髂关节的稳定性，但不利于耻骨联合的分离稳定性，导致其在临床上的应用减少，且该术式切口长、手术过程复杂、手术时间长、术中出血量大，软组织损伤和感染的风险增加，骶髂关节区神经密集，在手术过程中极易损伤神经，尤其是L4、L5神经最易损伤，手术需要2块钢板加以固定，导致手术风险增加，并且增加患者的经济负担[10]。

经皮骶髂螺钉内固定始于20世纪80年代，主要用于骨盆骨折的治疗，利用螺钉将骶髂关节固定于S1、S2椎体中，生物力学效应提高，强度与钢板相比更优[11]。本研究显示：骶髂关节螺钉内固定治疗的患者与对照组相比，手术时间、切口长度缩短，术后发热时间、住院时间缩短，术中出血量减少，骨折复位(Matta评分)、功能恢复(Majeed评分)优良率提高，提示骶髂关节螺钉内固定治疗不稳定型骨盆骨折可提高临床骨折复位效果，促进功能恢复，减轻对患者的创伤，不但利于患者术后康复，还可以促进患者早期功能锻炼，同时该术式操作简单，固定可靠，瘢痕、出血少，可有效降低并发症的发生。但临床实践中发现要做到螺钉的精确置入需要术者有较高的技能，对骶骨和骨盆后环的解剖位置熟练掌握，并且需要借助C型臂透视仪，可能轻微的操作不当可损伤神经血管，手术过程中操作谨慎，在C型臂透视仪准确定位，减少对神经血管的损伤，降低术后并发症的发生。

综上所述，骶髂关节螺钉内固定治疗不稳定型骨盆骨折可提高临床骨折复位效果，促进功能恢复，同时缩短切口、手术时间，减少出血量，减轻对患者的创伤，降低并发症的发生，建议在临床上推广。