标识定位法联合个性化宣教对血液透析患者内瘘失功能的预防效果▲

马晨红 张丽君 朱 雅 齐丽君 刘 燕 杨丽晖

(邢台医学高等专科学校第二附属医院供应中心，河北省邢台市 054000，电子邮箱：jimingli588@126.com)

“透析”一词源于希腊语，原指使用半透膜分离两种物质的技术[1]，19世纪Thomas Graham首次将该技术用于治疗肾衰竭患者[2]。随后血液透析成为治疗终末期肾脏疾病的常用疗法并得到广泛使用。在进行透析治疗前，需要人工制造动静脉短路从而建立血液的体外循环。国际肾脏基金会在2000年《终末期肾脏疾病患者透析治疗指南》修订版中提出“与人工血管相比，使用患者自体血管构建内瘘对于其自身的损伤更小”[3]。此后，使用患者自体血管构建动静脉短路的方法成为临床透析患者内瘘制造的主要方法。美国行透析治疗的患者中，约有63%的人行自身血管造瘘术，30%使用人工血管，少部分患者使用永久性透析置管[4]。良好的穿刺方法、积极的健康教育可以提高内瘘的使用率，降低内瘘失功能率。本研究探讨标识定位法联合个性化宣教对血液透析患者内瘘失功能的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2017年6月在我院血液净化中心接受透析治疗的257例患者作为研究对象，纳入标准：(1)终末期肾病患者，包括慢性肾小球肾炎患者、高血压性肾病患者、糖尿病肾病患者、痛风性肾病患者、肾结石继发肾病患者；(2)发病时间短于1年，初次造瘘成功，并且在内瘘成熟后(造内瘘后至少1个月)开始透析，既往无内瘘失功能发生者；(3)既往无脑卒中、血栓病史，无凝血功能不全或免疫功能低下者；(4)既往无精神障碍，治疗期间未出现神志不清者；(5)智力正常，可以正常交流并且无理解障碍者；(6)自愿参与本研究，并且签署知情同意书者。排除标准：(1)出血、腹泻等低血容量因素导致动静脉瘘者；(2)机械受压导致动静脉瘘者；(3)每周透析次数小于2次者。按随机数字表法将患者随机分为实验组122例和对照组135例。两组患者的临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 穿刺方法

1.2.1 实验组：采用标识定位法进行穿刺。穿刺前嘱患者充分暴露造瘘侧上臂，在手腕处垫一纱布垫，嘱患者手腕过伸，充分暴露桡动脉与造瘘口。一手置于患者上臂，一手于患者瘘口下2 cm评估血管条件，若患者是第一次穿刺，应评估内瘘成熟情况，只有内瘘完全成熟并且血管条件适宜穿刺时再进行下一步操作，选择穿刺点后用棉签蘸取碘附在穿刺点上做简单标识，之后根据患者实际情况选择合适的角度使用穿刺针刺破患者皮肤，针头刺入组织后寻找血管，一旦有刺破血管的突破感后调整穿刺针角度平推进针，看到针头处回血并随动脉规律搏动后说明穿刺成功。拔针时，使用自制的棉签包裹纱条压迫针眼，拔出针头后使用棉签顺着患者动脉走行方向压迫止血，注意需压迫到血管进针处，压迫的力度以没有明显出血但能感受到动脉搏动为宜，压迫时间为30 min左右。

1.2.2 对照组：采取传统的扎止血带穿刺方法进行穿刺及穿刺后按压，即责任护士根据内瘘的不同时期和使用状况，采取传统扎止血带的方法穿刺血管进行透析治疗。

1.3 宣教方法

1.3.1 对照组： 给予常规卫生宣教及护理，告知患者内瘘的作用、制造流程，以及透析后皮下血肿预防的方法等。

1.3.2 实验组：给予个性宣教，宣教内容由两名血液净化中心的高年资医生及护理人员、肾内科的一名高年资医生及护理人员共同编写，主要内容包括：(1)常规内瘘知识宣教。告知患者内瘘的作用以及制造流程，让患者了解留置内瘘的意义以及常见的并发症，并告知导致内瘘失功能的常见原因。让患者了解透析后皮下血肿的成因以及预防方法，嘱其在血液透析后2 h内造瘘侧肢体制动，避免上肢用力，透析后24 h内进行局部按摩或使用红外线物理治疗联合外部涂抹喜辽妥，起到活血化瘀作用。教授患者内瘘的日常护理方法，包括避免内瘘侧肢体用力、提取重物、在内瘘侧手臂测量血压等，同时确保内瘘侧肢体血液循环通畅，避免衣物过紧、侧卧压迫内瘘侧肢体，预防局部血栓形成堵塞内瘘，造成内瘘失功能。向患者演示如何自己或在家人辅助下判断内瘘正常的震颤及与杂音的区别，一旦发现内瘘正常震颤消失，须第一时间来院就诊，以免错过最佳再通时机而需要再次造瘘，延误病情。以上宣教内容由专人制作生动形象的动画短片，语言通俗易懂，在透析室循环播放。(2)个体化宣教。由血液净化中心的护理人员成立专门的宣教小组，针对不同患者的情况进行面对面个体化宣教，如50岁以上的患者由专门的护理人员向其详细讲解内瘘护理的相关知识；告知合并糖尿病患者在透析期间需控制好血糖，减少脂类物质的摄入，以维护血管功能，并注意预防低血糖的发生；告知肥胖患者在透析治疗期间严格控制饮食，避免过度补充营养导致体重增加，引起循环血容量减少。每次宣教2 h，共宣教3次。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者治疗期间内瘘失功能(内瘘狭窄、闭塞需要再次造瘘)的发生情况；(2)自行设计问卷调查表调查患者对内瘘知识的知晓情况。调查表内容包括十个内瘘相关知识，回答准确率超过80%为详细知晓，准确率60%到80%为部分知晓，准确率低于60%为不知晓；(3)采用谷波等[5]编制的“住院患者护理满意度量表”评价患者对护理质量的满意度，该量表共20个条目，每个条目有5个选项，分别记1到5分，采用正向计分，20个条目的得分之和为总分，分值越高代表满意度越高。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组患者内瘘失功能率低于对照组，对内瘘知识的知晓情况优于对照组(P<0.05)，见表2。实验组对护理的满意度为(92.24±11.03)分，高于对照组的(73.21±12.03)分(t=10.031，P<0.001)。

表2 两组患者内瘘失功能率及对内瘘知识知晓情况的比较[n(%)]

3 讨 论

内瘘功能的好坏关系到患者的透析治疗能否正常进行，常被称为终末期肾病患者的生命线。自体血管造瘘术具有方便、损伤小、不易发生免疫排斥等优点而受到人们的青睐，但内瘘狭窄、闭塞导致内瘘失功能的情况在临床时有发生，严重威胁终末期肾病患者的生命安全。Abularrage等[6]认为引起血液透析患者内瘘失功能的原因主要有两种：一种为医疗护理等原因导致内瘘失功能，主要包括穿刺不当或多次穿刺造成的血管损伤、内瘘未完全成熟时被过早的使用、穿刺后因护理人员或患者的不当行为造成的内瘘失功能等；另一种为患者机体原因导致内瘘失功能，主要为再灌注引起的氧化应激导致血小板被激活以及外周血肿瘤坏死因子α的含量升高，导致局部血管收缩引起管腔狭窄与堵塞。此外，有研究显示，透析期间的低血压可导致灌注不足而引起内瘘闭塞，也是引起临床内瘘失功能的重要原因[7]。

传统的内瘘穿刺法主要由医护人员凭借感觉寻找穿刺点，过多依赖于医护人员的经验以及技术水平，容易出现因穿刺点定位不准而需进行多次穿刺，而多次穿刺造成的血管损伤被认为是导致内瘘失功能的原因之一；同时，弹力止血带在压迫止血时压迫力度及压迫时间不可控，力度过大及时间过长均可引起穿刺后皮下血肿，影响内瘘的功能，而使用手指直接压迫止血容易引发感染[8-10]，使内瘘失功能发生概率升高。陆莉金等[8]报告采用指尖代替指腹触摸动脉搏动，在穿刺点使用指甲做标记后进行穿刺，可以减少医源性感染及内瘘失功能率。本研究结果显示，应用标识定位法可以有效减少内瘘失功能发生率。

有研究显示，患者对内瘘的保护意识不强，是内瘘失功能的一个重要原因[11]。因此对患者进行相关知识的宣教，让其对内瘘有进一步的了解从而更好地保护内瘘是提高内瘘使用寿命的关键，而对高龄、糖尿病、肥胖等不同类型的患者进行个体化宣教，可使宣教内容更具有针对性，患者更易于接受。本研究结果显示，实验组患者对内瘘知识的知晓情况优于对照组(P<0.05)。提示个体化宣教可以提升患者对内瘘相关知识的知晓程度，其保护内瘘的意识以及技能也得到相应的提高。同时，实验组患者对护理的满意度高于对照组(P<0.05)，说明患者对标识定位法进行的穿刺和个性宣教较为认可。

综上所述，采用标识定位法对血液透析患者进行穿刺，并给予个性宣教，可以减少内瘘失功能率，提高患者满意度及对内瘘知识的知晓程度。