同期放化疗对鼻咽癌患者营养状况及生活质量的影响▲

岑 洁 杨 丽 王仁生

(广西医科大学第一附属医院1 护理部，2 放疗科，南宁市 530021，电子邮箱：cenjie2017@163.com)

鼻咽癌是指癌细胞浸润鼻腔顶部及侧壁并分裂、增殖的恶性肿瘤，高发于我国广东、广西、海南及福建等地[1]。目前，放疗联合化疗是鼻咽癌首选的治疗手段，但放疗可引起口干、口腔黏膜炎、咽喉疼痛、味觉改变等副反应，影响进食，导致食物摄入量减少；而联合化疗则可引起恶心、呕吐等消化道不良反应，影响食欲和营养物质吸收，易导致患者在治疗过程中出现营养不良并影响其生活质量[2]。本研究通过调查鼻咽癌患者同期放化疗过程中的营养状况和生活质量的变化，以期为进一步改善患者的营养状况和生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2017年8月至2018年5月广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西中医药大学附属瑞康医院放疗科收治的195例初治鼻咽癌患者。其中男141例，女54例；年龄(47.1±11.0)岁；肿瘤临床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期106例。纳入标准：(1)年龄≥18岁，经病理组织学检查确诊为鼻咽癌，入院前未经任何治疗；(2)行单纯同期放化疗，且放疗次数≥30次；(3)能进行语言沟通，可理解并完成问卷。排除标准：(1)鼻咽癌复发者；(2)合并有其他器官恶性肿瘤或严重的消化系统疾病、营养代谢疾病、内分泌疾病者；(3)既往存在精神疾病，存在理解力、表述力、记忆力、定向力、认知等障碍者。所有研究对象均自愿参加本次研究并签署知情同意书。

1.2 研究工具 (1)患者主观整体评估量表。参照文献[3-4]，本研究使用患者主观整体评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)评估肿瘤患者的营养状况。PG-SGA包括患者自评项目(体重变化、进食情况、活动和功能、症状及3项医护人员评估项目)、疾病与营养需求的关系、代谢状态、体格检查4个方面，量表总得分为上述各方面评分之和。评价标准：0～1分为A级，提示营养良好；2～8分为B级，提示可疑或中度营养不良；≥9分为C级，提示重度营养不良。总分0～49分。PG-SGA量表总分越高，提示营养状况越差。(2)欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表之头颈部生活质量量表[5]。该量表共有35个条目(编码HN1～HN35)，包括7个症状领域(头颈部疼痛、吞咽功能、感觉问题、语言问题、进食困难、社交困难、性生活)和11条单项症状条目(牙齿问题、张口困难、口干、唾液黏稠、咳嗽、病态感、服用止痛药、营养补充、鼻饲管、体重下降、体重增加)。除其中6个条目采用二分法(1分对应“有”，2分对应“没有”)评估外，其余29个条目均采用Likert 4级评分法(1～4分分别对应“没有”“有点”“相当”“非常”)进行评估。参照文献[5]，先计算各症状领域或单项症状的粗得分，然后计算各症状领域或单项症状的标准化分。体重增加为反向计分，得分越高表示体重增加越不明显；其余各症状领域或单项症状得分越高表示症状或问题越多，生活质量越差。(3)口腔黏膜状况的评估。参照美国国家癌症研究所常见毒性分级标准CTC 2.0中的急性放射性评分标准[6]评估患者的口腔黏膜状况。评价标准：0级：黏膜无反应；1级：发生黏膜红斑；2级：存在散在的伪膜反应，一般片状直径≤1.5 cm，且呈非连续性；3级：存在融合的伪膜反应，连续片状一般直径>1.5 cm；4级：发生黏膜坏死或深溃疡，包括出血。

1.3 调查方法 本研究采用现场调查、当场回收问卷的方法。在放疗前一周(治疗前)、放疗15次(治疗中)、放疗30次(治疗后)时，由研究者采用统一指导语向患者说明问卷的目的及意义，获得同意后告知患者问卷填写的方法及注意事项；回收问卷时检查问卷有无错写、漏写。

1.4 统计学分析 采用EpiData 3.1软件双人录入数据并及核对。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)或M(P25，P75)表示，组间比较采用t检验、秩和检验或方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同治疗时点患者的营养状况评分及分级比较 不同治疗时点患者的营养状况评分及分级比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后患者的营养状况评分均高于治疗中和治疗前，而营养状况分级均低于治疗中和治疗前(均P<0.05)；治疗中患者的营养状况评分高于治疗前，而营养状况分级低于治疗前(均P<0.05)。见表1。

表1 不同治疗时点患者的营养状况评分及分级

注：与治疗前比较，#P<0.05；与治疗中比较，*P<0.05。

2.2 不同治疗时点患者的口腔黏膜情况比较 治疗前，所有患者的口腔黏膜均为0级；治疗开始后，患者的口腔黏膜出现不同程度的损害；与治疗中比较，治疗后患者的口腔黏膜状况变差(Z=-7.761，P<0.001)。见表2。

表2 不同治疗时点患者的口腔黏膜情况

2.3 不同治疗时点患者生活质量量表评分 不同治疗时点患者各症状领域或单项症状的得分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；除体重增加、张口困难外，治疗后患者各症状领域或单项症状的得分均高于治疗中和治疗前，而治疗中各症状领域或单项症状的得分均高于治疗前(均P<0.05)；治疗后和治疗中患者体重增加、张口困难的得分均高于治疗前(均P<0.05)。见表3。

表3 不同治疗时点患者各症状领域的评分(x±s，分)

注：与治疗前比较，#P<0.05；与治疗中比较，*P<0.05。本研究未见有性生活及采用鼻饲管的患者，因此未列出这两个单项症状的评分。

3 讨 论

营养不良是肿瘤患者常见的并发症之一，也是预后不良的影响因素之一。大部分肿瘤患者属于蛋白质-热能型营养不良[7]，且营养不良会加重患者放化疗期间的毒副反应。有研究表明，74.2%的头颈部肿瘤患者在接受治疗前就存在营养不良[8]。本研究结果显示，治疗前有82.6%(161/195)的鼻咽癌患者存在不同程度的营养不良，这可能与治疗前肿瘤分化代谢消耗大量营养物质、患者食欲下降、进食量减少等有关；治疗后鼻咽癌患者的营养状况评分均高于治疗中和治疗前，而营养状况分级均低于治疗中和治疗前(均P<0.05)；治疗中患者的营养状况评分高于治疗前，而营养状况分级低于治疗前(均P<0.05)，提示随着同期放化疗治疗开展，患者的营养状况在不断恶化，这可能与患者在治疗过程中营养摄入不足有关。放射治疗过程中，患者的口腔、咽喉、腮腺都在放射野内，且随着放射剂量的累积，患者在治疗中期常发生放射性口腔黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽障碍等并发症。本组患者开始接受治疗后，口腔黏膜状况随着治疗时间的延长不断变差，与相关研究[9-10]结果相似。同时同步化疗可引起患者恶心、呕吐等胃肠道反应。上述并发症和胃肠道反应均可影响患者的食欲，导致膳食摄入量严重不足，最终引起营养状况下降[11-12]。因此，如何增强患者食欲、减缓患者味觉改变及如何给予患者个体化的营养干预来改善其营养状况显得尤为重要。

随着科技的进步，治疗技术不断改善，调强治疗是目前临床上最常用的方法之一，其不仅能提高局部控制率和患者的生活质量，还可减少或减轻治疗的毒副反应[13]。但因肿瘤产生的症状和治疗过程中引起的不适，还是会给患者带来极大的痛苦。本研究结果显示，除体重增加、张口困难外，治疗后鼻咽癌患者各症状领域或单项症状的得分均高于治疗中和治疗前，而治疗中各症状领域或单项症状的得分均高于治疗前(均P<0.05)；治疗后和治疗中鼻咽癌患者体重增加、张口困难的得分均高于治疗前(均P<0.05)，提示随着同期放化疗治疗的开展，患者各领域、症状问题严重程度不断增加，生活质量明显降低，与相关研究结果[14]相似。治疗前，由于患者缺乏疾病与健康的相关知识，易产生恐惧、抑郁等不良情绪，同时因肿瘤细胞代谢消耗机体能量而引起体重下降，患者生活质量低主要表现在病态感强和体重改变方面。治疗中期至结束，因味蕾和唾液腺受损可引起口干、唾液黏稠和味觉改变或全无等症状[15]，同时放射野的皮肤、黏膜、牙齿受损后可发生放射性皮炎、口腔黏膜炎、咽喉炎、牙龈炎、牙髓炎、牙齿松动等，引起疼痛、吞咽困难、进食困难等不适症状，严重影响患者的生活质量。

在本次调查中我们发现，鼻咽癌患者在接受同期放化疗治疗过程中的营养状况和生活质量均不断下降，其原因可能是放射性毒副反应的发生影响了食欲，而营养状况的下降又可削弱了机体对抗放射性毒副反应的能力，从而导致治疗过程中的营养状况和生活质量均不断下降。相关研究结果表明，提高接受头颈部放疗患者的营养状况可改善其生活质量水平[16]。因此，在临床工作中应向患者介绍疾病与健康知识，指导其合理饮食，多摄取新鲜的水果蔬菜和高蛋白食物，并实施个体化的营养干预；同时适当采用医疗手段来减轻患者痛苦，应用心理支持帮助患者调节情绪，缓解心理压力，在提高患者的营养状况同时也改善其生活质量。

综上所述，同期放化疗过程中鼻咽癌患者的营养状况和生活质量均不断下降，口腔黏膜损害程度不断增高。因此，在临床工作中应加强监测患者的营养状况和评估患者的生活质量，有效管理患者治疗过程中伴随的不良症状，并给予营养支持，进而提高患者的营养状况和改善其生活质量。