风险管理能力培养及风险警示录教学在护生临床教学中的应用效果▲

周汉京 张 红 涂惠琼 马云兰 李秋燕

(广西中医药大学附属瑞康医院1 心血管内科，2 心胸外科，3 护理部，南宁市 530001，电子邮箱：714358889@qq.com)

护理风险管理是指对患者及护理工作人员可能发生或已经发生的风险进行辨别、评估并做出反应以及采取措施将风险降至最低的管理过程[1-2]。有研究表明，护理风险事件不能完全避免，但建立有效的护理风险评估和预警机制，系统评估各项医疗护理程序，能较好地识别医疗护理过程中的薄弱环节，识别患者和护理工作者之间存在的潜在危险因素，有利于降低护理风险，从而保障患者安全[3-4]。然而，目前护生在校学习及临床实习期间对护理安全制度的学习和掌握较薄弱，对潜在的护理差错的识别和防范存在很大盲区[5]。另外，由于护生未能较好地掌握临床护理技能，缺乏复杂疾病相关知识，在临床实践过程中时有不良事件的发生，不仅影响患者治疗效果，还影响护生的心理，影响工作积极性[6-7]。因此，提高护生的风险预警及风险识别、评估能力，规范护理安全操作流程，可以减少不良事件的发生。我院心胸外科对在进行临床实习的护生给予风险管理能力培养及风险警示录教学，取得较好的临床教学效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将2016年3～12月在我院心胸外科实习的护生42名作为对照组，将2017年3～12月在我院心胸外科实习的护生42名作为观察组，两组护生的性别、年龄、学历、实习时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组护生一般资料比较

1.2 方法 两组护生均由临床经验丰富的老师带教，包括1名总带教老师和8名带教老师。对照组学生采用常规教学模式，即护生进入科室后，由总带教老师介绍科室环境、科室规章制度及护理实习的基本要求后，给护生安排带教老师，并与带教老师一对一跟班学习。实习期间开展科内小讲课和护理查房各1次。观察组在对照组的基础上增加风险管理能力培训及风险警示录教学。

1.2.1 风险警示录手册制订：护理风险警示录，由科室质控小组对2012年1月至2015年1月我院曾发生的护理不良事件进行整理、归纳、分析，找出不良事件发生的高危因素并制成专科护理风险警示录共30项，其中包括高危药品风险警示录10项，高危操作风险警示录10项，高危沟通风险警示录5项，高危医嘱风险警示录5项，见表2。上交护理部质量管理委员会进行审核并修订后制成护理风险警示录手册。

表2 心胸外科风险警示录(30项)

1.2.2 风险管理能力培训内容：(1)医院制订的护理风险警示录手册、护理核心制度、不良事件的定性及医疗相关的法律法规；(2)职业安全防护的相关知识，并制成视频，我院近年来发生职业暴露的现状、原因分析；(3)我院近3年来发生的护理不良事件典型案例，及针对此制订的防控策略；(4)各种风险评估表。培训内容共设8个学时。

1.2.3 带教方法：(1)带教老师培训。护士长及总带教老师对各位带教老师进行风险警示录教学、风险管理能力的教学模式培训，结束后进行考核，确保每位带教老师掌握新的教学模式。(2)学生培训。护生入科第1天，即进行护理风险管理能力培训，并给每位护生发放专科护理风险警示录手册，由带教老师逐条讲解其内容及我科的实习要求，共8个学时 。(3)临床实习。把护理风险警示录融入临床工作中，当遇到各种护理高危因素时，带教老师提问护生风险警示录的内容，要求每班不少于2次，并填写警示录表单。如静脉输血操作前，先让护生自述该操作的风险警示录，然后再进行操作，结束后带教老师进行点评并填写警示录表单。(4)病例讨论。建立微信群，成员由带教老师及实习学生组成，每周一由总带教老师推送一个典型病例到微信群，让护生在业余时间学习、分析护理风险，每周四下午进行病例讨论，针对该病例的护理风险及其处理措施进行讨论，要求每位护生发言，最后总带教老师进行归纳、总结。

1.3 评价方法 实习结束时对两组学生进行评价。(1)专科基础理论知识考核及技能操作考核。专科基础理论知识考试为机试，均为选择题，考试时间1 h，考试完毕系统自动评分，满分100分。技能操作考核包括8个高危操作项目(采集血标本、微泵的使用、拔除深静脉置管、静脉注射、静脉输血、血管活性药的配制及运用、喂食/鼻饲、更换胸腔闭式引流瓶)，护生随机抽取1项进行操作，由带教老师和总带教老师监考，满分100分，两位老师独立评分，取两位老师的平均分。(2)患者对护生满意度。采用崔金锐等[8]编制的满意度调查量表，内容包括护生服务品质、对患者教育、专业技能、人文关怀、总体评价5个维度，共16个条目，各条目均采用Likert 5级计分法，得分越高表明患者对护生的满意度越高。(3)护生对教学的满意度。采用护理部自制的实习护生对教学效果总体评价满意度调查表，分别为不满意、一般、满意、非常满意4个等级。(4)护生差错危险行为自我评价。采用任海蓉等[9]编制的护生实习差错危险行为自评量表评价，该量表共有28个条目，其中1～27条目是法律意识缺乏、严谨性缺乏、专注性缺乏、求知消极、求成心理、方法问题6个维度；第28个条目为护生自我总体评价(不包含在6个维度内)。各条目采用Likert 4级计分法，即从不、偶尔、经常、总是，依次计1～4分，得分越高说明发生危险行为的可能越高。该量表适用于护生对自身近期实习行为的评价。(5)护理不良事件发生率。带教老师记录护生在临床实践过程中发生的护理不良事件，护理不良事件的认定参考我院制定的护理不良事件手册。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组护生考核成绩比较 观察组护生基础理论知识考核成绩及技能操作考核成绩均好于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组护生考核成绩比较(x±s，分)

2.2 患者对两组护生的满意度评价 患者对观察组护生的服务品质、患者教育、专业技能、人文关怀维度以及总体评价均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 患者对两组护生满意度评价得分比较(x±s，分)

2.3 两组护生对教学效果满意度比较 观察组护生对教学效果的满意度评价好于对照组(Z=-3.470，P=0.001)。见表5。

表5 两组护生对教学效果满意度比较[n(%)]

2.4 两组护生差错危险行为自我评价比较 观察组护生的法律意识缺乏、严谨性缺乏、专注性缺乏、求成心理、方法问题维度评分均低于对照组(P<0.05)，两组学生的求知消极维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组护生差错危险行为自我评价得分比较(x±s，分)

2.5 两组护生护理不良事件发生率比较 观察组护生在实习过程中发生护理不良事件2次，其中高危药品、高危操作各1次；对照组发生9次，其中高危药品2次、高危操作3次、高危沟通3次、高危医嘱1次。观察组护理不良事件发生率低于对照组(χ2=5.126，P=0.024)。

3 讨 论

随着各种诊疗技术不断更新，加上医院工作环境的特殊性等，医疗风险随之升高，临床上发生的医疗不良事件中约有40%为护理不良事件[10]。在临床实践中，超过35%的护生出现过护理差错[11]。由于心胸外科患者病情复杂，手术难度大等，所以各种潜在的护理风险因素多，护理难度大。因此，提高护生的专业基础知识水平和临床实践能力，增强安全意识，强化风险管理能力，预防和降低护理不良事件的发生尤为重要。

3.1 风险管理能力培养及风险警示录教学可提高护生考核成绩和对教学的满意度 本研究显示，观察组护生给予风险管理能力培养及风险警示录教学后，基础理论知识考核成绩、技能操作考核成绩、对教学的满意度均好于对照组( P ＜ 0． 05) 。观察组护生入科第1 天即进行护理风险管理知识及专科护理风险警示录培训，并将其融入临床实践中，以各种形式引导护生获取专科护理知识，有利于护生深入理解基础理论知识，提高其理论联系实际的能力; 同时采用微信平台进行模拟案例分析，使护生利用业余时间进行学习，提高学生的学习兴趣，从而提高学习效果。

3． 2 风险管理能力培养及风险警示录教学提高患者对护生的满意度患者满意度是优质护理服务质量的检验标准，是护理实践的出发点和落脚点[12］。本研究结果显示，患者对观察组学生的服务品质、患者教育、专业技能、人文关怀方面以及总体满意度评价均高于对照组( 均P ＜ 0． 05) ，表明风险管理能力培养及风险警示录教学有利于提高护生的护理服务意识，提高患者对护生的满意度。观察组护生通过专科护理风险培训后，其沟通能力得到提高，从而能较快识别护患沟通中的潜在风险，有效避免风险; 而护生专业知识水平的提高，丰富了护生进行健康教育的内涵，对患者进行互动式健康教育使护生与患者的关系更和谐，从而提高患者的满意度。

3． 3 风险管理能力培养及风险警示录教学可提高护生安全风险意识，降低护理不良事件发生率本研究结果显示，观察组护生在护理差错自我评价中的法律意识缺乏、严谨性缺乏、专注性缺乏、求成心理、方法问题维度得分和护理不良事件发生率均低于对照组( 均P ＜ 0． 05) ，表明护理风险管理能力培养及风险警示录教学可提高护生风险预警和风险识别能力，提高护生的安全意识，进而有效减少护理不良事件的发生。与谭倩等[13］研究结果相似。护理风险管理是护理工作的重点，与患者满意度、医疗质量、医疗纠纷有密切联系，因此，有必要提高护生的风险管理能力，共同保障护生及患者的安全。

综上所述，风险管理能力培养及风险警示录教学用于心胸外科护生临床带教可提高护生的理论知识水平、技能操作水平，提高护理服务质量及护生对教学的满意度，提高护生的风险管理能力及安全意识，减少护理差错事件的发生。