T淋巴细胞亚群在乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者的表达情况及患者预后的影响因素

王俊杰

(广西河池市第一人民医院感染性疾病科，河池市 546300，电子邮箱：407323504@qq.com)

肝硬化早期一般无明显临床症状，晚期则以肝功能损害、门脉高压为主要表现，常并发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、严重感染等[1]。我国肝硬化年发病率为17/70万[2]，而乙型病毒性肝炎是引起肝硬化的首要原因[3]。肝硬化患者常因免疫力低下而并发各种感染，其中失代偿期患者并发感染现象更为普遍，感染发生率接近40%[4]，严重者甚至发生血流感染，发生率为3.5%～8.8%[5]。一旦合并感染，肝硬化患者的病情会急剧加重，可诱发感染性休克、肾衰竭、肝性脑病等严重并发症，这无疑会延长患者的住院时间，增加经济负担，严重者可导致患者死亡。由此可见，感染是肝硬化失代偿期患者较为危险的并发症之一，早期诊断、及时治疗感染可降低患者死亡率[6]。T淋巴细胞亚群是细胞形态相似而功能不同的淋巴细胞，其相互作用又相互影响着机体的免疫功能[7]，当T淋巴细胞亚群失衡时，提示机体免疫功能发生紊乱，会影响患者的预后[8]。本研究探讨乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者外周血T淋巴细胞亚群表达情况及患者预后的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月在我院救治的乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者为研究对象。纳入标准：(1)符合肝硬化失代偿期诊断标准[9]，并有相应临床症状；(2)乙型肝炎病毒感染阳性；(3)无免疫系统疾病、血液系统疾病；(4)合并上呼吸道感染或其他部位感染，病原菌培养阳性。排除标准：(1)合并恶性肿瘤，合并有心、肺、肾等系统疾病；(2)入组前1周服用免疫相关类药物者 。共纳入患者68例(观察组)，其中男38例，女30例，年龄38～68(51.46±18.15)岁；经治疗后，治疗有效患者52例(预后良好组)，治疗无效患者16例(预后不良组)。预后良好组男29例，女23例，年龄38～67(51.48±18.12)岁；预后不良组男7例，女9例，年龄38～68(51.36±18.19)岁。同期选择在我院进行健康体检的健康志愿者72例为对照组，其中男41例，女31例，年龄38～65(50.87±18.42)岁。各组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：患者入院后给予常规治疗，即对症、营养支持、抗乙型肝炎病毒、腹水引流、维持水电解质平衡、抗感染等综合治疗。经治疗后，根据患者临床症状体征及各种实验室检查指标进行疗效评估。(1)有效：治疗后，临床症状体征逐渐缓解甚至消失，精神状态逐渐好转，复查外周血常规显示白细胞计数及中性粒细胞比值恢复正常，肝功能指标有所好转。(2)无效：治疗后，患者临床症状体征、实验室检查指标无明显改善，甚至恶化。

1.2.2 T淋巴细胞亚群测定：治疗前采集各组受试者空腹静脉血5 ml，置入抗凝管，以1 500 r/min离心5 min，取上层血浆，采用流式细胞技术检测血浆CD3+细胞、CD8+细胞、CD4+细胞比例，计算CD4+/CD8+细胞比值。检测仪器为美国Becton Dickinson公司生产的BD FACSCalibur流式细胞仪。严格按照仪器相关说明书进行操作。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组与对照组T淋巴细胞亚群对比 观察组患者的CD3+细胞、CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+比值均低于对照组(均P<0.05)，而CD8+细胞百分比高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组的T淋巴细胞亚群对比(x±s)

2.2 预后良好组与预后不良组的临床资料比较 预后良好组的革兰阴性菌感染比例和CD4+细胞、CD8+细胞比例及感染性休克、肝性脑病、肝肾综合征发生率均低于预后不良组(P<0.05)，而CD4+/CD8+细胞比值高于预后不良组(P<0.05)，预后良好组、预后不良组并发症发生率分别为30.77%(16/52)、100%(16/16)，预后不良组并发症发生率高于预后良好组(χ2=23.538，P<0.001)。见表2。

表2 预后良好组与预后不良组的临床资料比较

2.3 多因素Logistic非条件回归分析 将患者预后作为因变量，将上述分析中有意义的因素作为自变量，纳入Logistic回归模型分析，结果显示，CD4+细胞、CD8+细胞比例、CD4+/CD8+细胞比值、并发症发生情况是乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

肝硬化失代偿期患者的感染发生率高于普通人群[10]，以肺部、泌尿系、腹腔等为主要感染部位[11]。若不能及时治疗，大量细菌毒素可在短时间内释放入血，从而继发感染性休克、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血等并发症。肝硬化失代偿期并发感染与营养不良、胃肠道菌群失调、消化道黏膜屏障功能下降、机体免疫力下降、侵入性操作等因素有关，其中机体免疫功能下降是最主要原因[12]。T淋巴细胞在维持机体免疫功能方面有重要作用，其介导的细胞免疫是抗感染的主要机制之一[13]。当机体T淋巴细胞亚群表达异常时往往预示机体免疫功能紊乱[14]。

T淋巴细胞包含杀伤性T细胞、抑制性T细胞、诱导辅助性T细胞、迟发性超敏反应性T细胞4种类型[15]。成熟的T淋巴细胞表面均可表达CD3分子，但不能同时表达CD4和CD8分子；正常情况下CD3+细胞数接近于CD4+细胞与CD8+细胞两者之和[7]。CD4+细胞更多是通过分泌细胞因子、激活趋化因子、募集靶细胞等方式来调控细胞内免疫反应[16]，从而达到清除细胞内病原体的作用；而在细菌性感染中，CD4+细胞更多是通过Th17细胞(CD4+细胞中的一种亚型)介导细胞外细菌免疫反应来发挥清除病原体作用[17]。CD8+细胞主要是通过抑制B细胞产生抗体从而发挥免疫负调节效应[18]。CD4+/CD8+细胞比值在一定程度上可更好地反映机体的细胞免疫反应平衡状态，且CD4+/CD8+比值减少是免疫缺陷病的重要特征[19]。本研究结果显示，观察组的CD3+细胞、CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+细胞比值低于对照组(P<0.05)，而CD8+细胞百分比高于健康对照组(P<0.05)，提示乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者的T淋巴细胞亚群呈低表达状态，这与黄振强等[20]的研究结果相似。但本研究发现观察组患者的CD8+细胞百分比高于对照组，而有研究发现上呼吸道感染患者血CD8+细胞数量增高[21]。提示这一结果很可能与本研究入组的患者均有上呼吸道感染有关。

本研究还分析了影响乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者预后不良的因素，多因素Logistic 非条件回归分析结果发现，CD4+细胞分数低、CD8+细胞分数高、CD4+/CD8+细胞比值低、合并并发症是乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。预后不良组患者血清CD4+细胞分数、CD8+细胞分数、CD4+/CD8+细胞比值低于预后良好组患者(P<0.05)，可能与患者自身免疫功能严重紊乱有关，当遭受致病菌攻击时无法有效清除致病菌及毒素，导致免疫细胞损伤，加上在肝硬化内毒素作用下，产生的自由基、升高的门脉血压等可诱导脾肿大及脾功能亢进而进一步加重免疫细胞损伤[22]，导致整个免疫系统处于麻痹状态，而免疫麻痹与感染的预后不良有关[23]。肝功能减退、门静脉高压进展又增加感染性休克、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生风险，上述并发症是影响肝硬化患者预后的重要因素[24]。感染性休克极易诱导肝衰竭、肝肾综合征，病死率极高，尤其合并两种及以上并发症时，病死率会进一步提高。本研究观察组有3例患者出现感染性休克合并肝肾综合征，经治疗无效死亡。因此，临床上当乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者出现T淋巴细胞亚群严重低表达时，需密切观察病情，及时有效治疗，防止病情进一步发展。

综上所述，乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者的T淋巴细胞亚群呈低表达状态，CD4+、CD8+细胞、CD4+/CD8+细胞比值、并发症发生情况是影响乙型肝炎肝硬化失代偿期合并感染患者预后的独立危险因素。