CT引导下125I粒子植入近距离治疗中晚期非小细胞肺癌的临床观察

王 东，刘汉臣，仝德勇，马建军

［作者单位］255300山东烟台，解放军第九七○医院全军肿瘤中心（王东，刘汉臣，仝德勇，马建军）

肺癌是常见的呼吸系统恶性肿瘤，也是导致癌症相关死亡的主要原因［1］。由于多数患者确诊时已属中晚期，且常伴随有远处转移，5年生存率仅为15%左右［2］。目前，对于进展期肺癌诸如放化疗等一些治疗方法可有效提高患者的生存时间，但常合并有严重的早期或晚期不良反应，严重影响患者的生存质量［3，4］。 近年来，125I粒子植入近距离放疗广泛应用于临床，并在实体瘤诸如前列腺癌［5］、肝癌［6］等恶性肿瘤的局部控制率方面取得满意的临床效果。当前，CT引导下组织间粒子植入近距离放疗发展迅速，因其高精度、高适形以及较少不良反应等特性，为中晚期肺癌的一种有效的替代治疗方法［7］。该研究回顾性分析37例行125I粒子治疗的不能接受标准放化疗的中晚期肺癌患者的临床资料，评估其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年2月—2018年1月在解放军第970医院全军无创诊疗中心行CT引导下行125I粒子植入近距离照射的37例肺癌中晚期患者，其中男 23 例，女 14例，中位年龄（56.6±10.2）岁。鳞癌11例，腺癌23例，未分化癌3例，所有患者均经穿刺活检或纤支镜活检后病理检查确诊，且无手术指征；全部肺癌均为一线化疗后未控制病例，23例腺癌患者中10例无EGFR突变，8例在行EGFR-TKI治疗8～10个月后出现继发性耐药和疾病进展，5例因经济原因拒绝行基因检测靶向治疗。周围型29例，中央型8例，均为单发病灶，肿瘤直径2.6～7.3 cm，平均5.7 cm；TNM分期为根据美国癌症联合委员会分期标准进行判断的部分不宜手术的Ⅲa期、Ⅲb～Ⅳ期；卡氏评分＞60分；预期生存时间＞6个月，且无重要器官严重损害。125I粒子植入均征得患者和家属同意，并签署知情同意书。

1.2 设备与材料 BrightSpeed Elite Select X射线计算机体层摄影装置由美国GE公司生产，治疗计划系统（treatment planning system，TPS）由北京智博高科技生物技术有限公司提供。125I粒子由北京原子高科核技术应用股份有限公司生产，放射活度为0.6~0.8 mCi，粒子籽源长度为4.5 mm，直径0.8 mm，其半衰期为59.6 d，18G粒子植入针与Mick200-TPV枪由美国Mick Radio-Xuclear公司生产。

1.3 TPS计划制定 先行CT扫描获取肿瘤情况，将轴位图像（3~5 mm）输入 TPS计划系统，计算出125I放射性粒子在病灶中的数目、空间分布、在病灶及邻近重要组织内的放射剂量，最后确定治疗计划。

1.4125I粒子植入方法 根据术前TPS精确制定剂量曲线分布以及放射性粒子的数量、空间位置等，肿瘤处方剂量为110～150 Gy。常规CT扫描下明确最佳穿刺部位和穿刺入路，并测量出相应穿刺深度，同时避开重要器官、组织、血管以及其他囊性区域。根据TPS做出的植入计划将放射性粒子由粒子枪按计划采用后退法植入粒子，间距1 cm，边缘超过瘤体0.5 cm；植入完毕后，常规CT扫描确认并评估粒子植入范围与分布是否与术前计划相吻合，有无粒子脱落移位，必要时进行术中优化、补植。

1.5 随访及疗效评价 对于放射性粒子植入的效果评价主要依靠影像学检查，患者均于术后1、4个月行CT复查评价疗效。疗效评价根据世界卫生组织实体瘤疗效评价标准评定：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤缩小，最大径之和减少≥30%，至少维持4周。疾病稳定（SD）：肿瘤最大径之和缩小未达PR或增大未达PD；疾病进展（PD）：肿瘤最大径之和至少增加≥20%或出现新病灶。 客观有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

2 结果

2.1 粒子植入情况 该研究37例患者均成功完成125I放射性粒子植入治疗，共植入粒子1382颗，每个病灶12～53颗，平均每例患者植入粒子37.4颗。

2.2 疗效评价 治疗后1、4个月定期复查胸部CT，未见粒子游走或移位。随访3个月内所有患者瘤体均有不同程度缩小，且无一例患者死亡。粒子植入后1个月疗效评估CR 3例（8.11%），PR 19例（51.35%），SD 15例（40.54%），客观有效率59.46%；术后 4个月 CR 9例（24.32%），PR 22例（59.46%），SD 6例（16.22%），客观有效率为83.78%，见表1。

2.3 并发症 粒子植入术中未出现严重并发症，术后并发症发生情况为：气胸7例（18.92%），其中肺组织压缩＞30%并出现呼吸困难者1例（2.70%），经过胸腔闭式引流3 d后肺复张良好，其余患者未予特殊处理，数天内均自行吸收；痰中带血3例（8.11%），发热 4例（10.81%），胸痛 2例（5.40%），给予对症处理后症状均消失。全部病例无放射性肺损伤发生，且术后随访4个月内未发现粒子脱落及其他严重不良反应。

3 典型病例

患者，男，65岁。于2017年因咳嗽、痰中带血1个月就诊入院，入院后完善检查，经皮穿刺病理活检，确诊为“右肺腺癌”。2017年5月行125I放射性粒子组织间植入术，术中顺利，术后未见气胸、咯血、粒子移位等并发症。术后复查情况如图1所示。

4 讨论

随着肺癌发病率的不断升高，对于失去手术机会或不愿接受手术治疗的中晚期肺癌患者的治疗逐步得以重视。目前，放化疗是中晚期肺癌的主要治疗手段，但其均存在一定的局限性，联合治疗可能会使患者无法耐受，导致病灶局部控性降低、临床疗效不佳和生存时间不长等现象［8］。近年，125I放射性粒子植入作为肿瘤治疗一种相对较新颖的治疗方法，可有效抑制肿瘤细胞的增殖［9］。与普通外照射治疗相比，125I粒子植入治疗能有效克服高剂量率外照射所引起的治疗增益比下降，具有超分割放疗的放射生物学特点，可降低对肺、食管、脊髓的放射损伤，增加患者的治疗耐受性［10］。此外，由125I粒子释放的低剂量辐射能够持续、直接照射于肿瘤细胞周期的全部阶段，抑制其有丝分裂，同时也可使受辐射的正常组织细胞有足够的时间从损伤中修复［11，12］。

表1 125I粒子植入术后疗效评价［例（%）］

图1 右肺腺癌患者125I粒子植入前后CT表现

125I放射性粒子平均光子能量28keV（27～35keV），可持续性的释放低能量的γ和X射线，X射线通过间接电离作用产生自由基杀灭肿瘤细胞，并补充γ射线对肿瘤细胞DNA链的直接电离作用以增加乏氧肿瘤细胞对射线的敏感性，且125I粒子的低剂量辐射能够有效地降低氧增比，增加对肿瘤细胞的杀伤作用［13-15］。 Huo 等［16］通过回顾性分析 247 例行125I粒子植入的Ⅲ期NSCLC患者的临床疗效发现其1、3、5年生存率分别为82.8%、23.8%和11.5%，局部控制率分别为 92.2%、63.8%和 25.7%。 Li等［17］也报道125I粒子植入后3个月总有效率可达88.5%，并能够显著提高不可手术切除的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者的生存质量、延长其生存时间。这些结果均揭示了对于中晚期NSCLC来说，125I放射性粒子植入已成为一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。该研究观察发现125I粒子植入术后1、4个月客观有效率分别为59.46%、83.78%，术后4个月客观有效率明显高于术后1个月，提示持续低剂量的近距离照射对肿瘤细胞具有明显的持续性杀伤作用。因本研究纳入病例数相对较少，随访时间尚短，因而未能获取患者生存期相关数据，后续研究可纳入更多病例，相应延长随访时间，观察125I放射性粒子植入治疗对患者生存期的影响。

125I放射性粒子植入治疗中晚期肺癌的术中、术后并发症主要为气胸、胸痛、咯血、放射性损伤以及粒子脱落等。该组研究病例出现并发症16例，少量气胸6例，未予特殊处理，数天内均自行缓解；大量气胸1例 （肺组织压缩＞30%），行胸腔闭式引流3天后肺复张良好；痰中带血3例，发热4例，胸痛2例，经对症处理后均好转。据美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）研究显示40～50 Gy的常规体外放射治疗剂量并不能完全清除肺癌肿瘤病灶，而增加的放射治疗剂量将可能会诱发放射性肺炎的发生（6.2%～29.8%）。 早期 Kwa 等［18］研究发现如果将放射剂量增加到65 Gy，放射性肺炎的发生率则会异常增高，而对于那些行部分肿瘤切除肺功能不良以及不能耐受高剂量辐射的患者则尤为显著，这也是放射治疗剂量与肿瘤或放射性肺炎的局部控制之间的一个重要瓶颈［19］。 Li等［17］研究表明如果125I 放射性粒子近距离照射肿瘤局部累积剂量达110～140 Gy，放射性肺炎的发生率则会达最低，指出125I放射性粒子能有效地降低正常肺组织的损伤。本组靶区病灶接受的处方剂量为110～150 Gy，全组患者复查均未见病灶周围出现放射性肺损伤改变，提示该组患者125I放射性粒子植入治疗对肺组织放射性损伤效应很低。

综上所述，CT引导下经皮穿刺植入125I放射性粒子治疗中晚期肺癌手术安全，与操作相关并发症少，能有效持续性杀伤肿瘤细胞，近期疗效显著，可作为中晚期非小细胞肺癌患者的一种有效治疗手段。