Mohs手术联合双侧V-Y皮瓣及光动力治疗鼻部皮肤鳞状细胞癌＊

叶文正，吴一文，王珊珊，王 兰，方木平

皮肤鳞状细胞癌是一种发生于上皮细胞的恶性肿瘤，是第二常见皮肤恶性肿瘤，好发于老年人光暴露部位皮肤，多见于头面部，其中以鼻部为最常见的发病部位［1，2］，肿瘤中心易出现坏死、溃疡以及出血，部分肿瘤可呈凹陷浸润性生长，进行性扩大，侵犯其下方的筋膜、肌肉、骨骼等组织，甚至发生远处转移，危害性较大。2015年1月—2017年12月，该课题组运用Mohs手术联合双侧V-Y推进皮瓣及光动力治疗12例中老年鼻部皮肤鳞状细胞癌患者，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2015年1月—2017年12月在武汉科技大学附属孝感医院皮肤科住院行Mohs手术联合双侧V-Y推进皮瓣及光动力治疗并完成6个月随访的12例鼻背部皮肤鳞状细胞癌的患者，其中男 5例，女 7例；年龄 63～89岁，平均（72.83±7.44）岁；所有肿瘤均发生于鼻背部位，患者均经术前局部活检和术后组织病理确检查确诊为鳞状细胞癌，肿瘤面积介于0.8 cm×1.3 cm～2.2 cm×2.3 cm，手术切除后缺损面积为 1.3 cm×1.9 cm～3.0 cm×3.1 cm。所有患者均常规行术前检查，无明显手术禁忌证，肿瘤未见远处转移及鼻骨骨质破坏，签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 亚甲蓝沿肿瘤边缘标记切口，首次切口位置距离病变组织约2～4 mm，采用Mohs手术完全切除病变组织，肿瘤切除后形成的皮肤缺损采用双侧V-Y推进皮瓣进行修复，术前1 h内使用抗菌药物1次预防感染发生。

1.2.2 手术操作 常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，沿标记线完整切除病变组织并分成若干块，切下组织和患者鼻背部相对应的位置标记相同的记号，并画出缺损形状参考图，每块组织均快速冰冻切片，检查切口侧缘和底部是否有肿瘤细胞残留，根据冰冻切片结果选择是否继续扩大切除和切除的部位及深度，重复这一过程至肿瘤切尽为止，缺损创面采用V-Y推进皮瓣方案修复，术中缝合时，在保证闭合缺损的前提下，避免出现过度张力性的牵拉导致面部结构移位，Y字成形时，末端呈弧形走形隐藏入双侧鼻唇沟之中，利于术后面部美观，并记录患者手术时间，术中出血量。

1.2.3 术后处理 术后适当加压包扎，嘱患者禁止皱眉和擤鼻等动作，术后2 d换药，观察皮瓣的血运、出血以及有无感染等情况，术后7 d拆线，采用新鲜配制的5-氨基酮戊酸118 mg（商品名：艾拉/ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，118 mg/支），加入0.5 ml注射用水，配制成浓度为20%的ALA溶液，外敷于手术切缘周边1 cm区域，封包3 h后用100 J/cm2的红光（635 nm）照射，共治疗3次，每次间隔10 d，治疗结束后随访6个月。

2 结果

2.1 整体疗效 12例患者手术时间为70～168 min，中位手术时间114 min，术中出血量5～30 ml，中位出血量19 ml，无术后感染及皮瓣坏死情况发生，伤口对位整齐，甲级愈合，缝合部位瘢痕细小，色泽和皮肤质地与周围一致，组织相容性好，眼睑和面部无明显牵拉移位变形，鼻唇沟弧度理想，面部结构功能良好，表情自然，术后随访6个月无复发，鼻部外形无移位，肿瘤均未见复发，所有患者均对治疗效果满意。

2.2 典型病例 患者，女，89岁，以鼻梁部皮肤溃疡6个月入院。专科检查：鼻梁部位可见一直径2.2 cm×2.3 cm溃疡，边缘不整齐，呈火山口样外观，溃疡底部可见坏死出血及结痂，见图1。耳前、耳后、颌下、刻下及颈部未触及肿大淋巴结，颈部彩超未见异常包块。鼻部X光片检查未见鼻骨破坏，行局部皮肤组织活检及病理检查提示鳞状细胞癌，见图2。综合评估患者手术指征明确，无明显手术禁忌证，术前预防性使用抗菌药物一次，完善术前准备后，在局麻下行Mohs手术切除肿瘤，至切缘未见肿瘤细胞后，行双侧V-Y皮瓣修复鼻梁部缺损创面，见图3。术后患者伤口愈合好，未见感染，1周拆线，行光动力治疗3次，每间隔10 d治疗1次，术后6个月复诊，未见肿瘤复发，鼻部外形正常，鼻唇沟弧度良好，伤口缝合部位有轻度增生性瘢痕，修复皮瓣厚度稍偏厚，对其容貌无明显影响，患者及其家属对术后疗效较满意，见图4。

图1 术前鼻部皮损

图2 组织病理符合鳞状细胞癌

图3 V-Y皮瓣修复创面

图4 术后6个月复诊情况

3 讨论

皮肤鳞状细胞癌是一种中老年患者较为常见的皮肤恶性肿瘤，好发于光暴露部分皮肤，以头面部发病较为常见，该肿瘤破坏性较强，局部侵蚀可影响眼、耳、鼻等面部器官的正常生理功能，若发生远处转移可危及患者生命［3］。该病治疗方法多样，包括手术治疗、放射治疗、冷冻及局部药物治疗等，手术治疗仍是该疾病治疗的金标准，对于无明显禁忌证的患者，尽可能选择适宜的手术方式进行治疗［2］。彻底切除肿瘤细胞，最大限度保留正常组织，不影响面部器官结构功能和伤口愈合，对缺损的组织进行整形缝合，利于伤口愈合，促进康复，减少复发和减轻患者痛苦［4］。Mohs手术，亦称为显微描记手术，是由美国医师Frederid Mohs在19世纪40年代针对皮肤肿瘤开创的手术，该手术方式的诞生对皮肤外科学发展具有里程碑式的意义，该手术方式既能够有效切净皮肤肿瘤，又保证了术后组织的缺损最小，利于伤口愈合。时至今日，Mohs手术仍被公认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准。对于皮肤鳞状细胞癌，常规手术治疗不能保证肿瘤是否切除干净，因而会导致肿瘤复发可能，如果过于扩大切除组织，不利于伤口愈合。因此Mohs手术在保证完整切除肿瘤组织的前提下又尽可能多的保留正常组织，利于术后康复且不影响周围器官结构功能及美观［5］。

该组患者由于均为鼻背部皮肤鳞状细胞癌，采用Mohs手术切除后，鼻部缺损面积均较大，且由于本组患者平均年龄均较大，年龄最大者89岁，随年龄增长和紫外线照射时间延长，患者面部光老化逐渐加重，皮肤弹性纤维减少［6］，组织扩展性极差，直接对吻缝合或者局部旋转皮瓣张力均较大，创面难以缝合且皮瓣容易撕裂，导致缺损修复失败的风险，如行皮片移植，局部组织相容性差，成活率较低，移植皮瓣容易坏死，取皮部位也会导致新的伤口出现，增加患者痛苦。V-Y皮瓣是整形外科中常见的任意皮瓣，修复创面时，皮瓣形状设计灵活［7］，采用双V-Y推进皮瓣时两侧皮瓣相向运动，对修复缺损创面成互补关系，有效减轻单侧推进的张力，提高皮瓣的成活率，且V形切口可稍做改良，双侧V字尖端均沿鼻唇沟走向，因此在对吻缝合后，Y字尾端隐藏于双侧鼻唇沟结构之中，双侧下眼睑无受力和牵拉，眼睑无移位，面部轮廓和结构不被破坏，外形无受损。术中主要要点为：术前应预先设计好皮瓣走向，术中分离皮瓣时要保证产生足够的移位和蒂部有丰富的血液供应，同时动作要轻柔，以免过多损伤组织，在对吻缝合的过程中，丝线结扎时候保证伤口闭合即可，打结时切不可太过用力，避免缝合组织被丝线张力切开。对于老年患者，术前做好患者心理沟通，缓解其内心紧张和压力感，鳞状细胞癌患者均有皮肤溃疡，部分伤口合并感染，且患者手术时间较长，为避免术后伤口感染导致手术失败，术前可常规使用抗生素预防性抗感染治疗，术中要严密监测患者生命体征，术后叮嘱患者禁止擤鼻或皱眉等动作，防止伤口裂开。

光动力疗法是通过635 nm的特定波长的光照激发光敏剂，在病灶部位产生光化学反应，使其产生活性介质单态氧，单态氧可通过氧化碳键选择性损伤肿瘤细胞内类脂质、核苷酸等多种细胞成分，导致细胞死亡，从而破坏肿瘤组织，光敏剂被激活产生的单线态氧还可以作用于血管壁及血管内皮细胞，会导致血栓形成，并产生一系列的生理应答（如血小板聚集、血管活性分子释放、白细胞黏附、血管渗透性增加和血管收缩），这些效应最终导致肿瘤血管堵塞、血流停滞、肿瘤组织缺乏氧气和营养物质而坏死，此外，也可通过激活炎症细胞释放蛋白酶、过氧化物酶、细胞因子等多种炎性介质产生免疫反应，最终肿瘤细胞和病变组织被清除，正常组织由于光敏剂浓度较低而得到保护［8-10］，且ALA进人体内后很快被代谢，不在体内产生蓄积，患者治疗后不需要避光，不产生光敏反应，该疗法无创且低毒，可以重复治疗，刘厚广等［11］报告2例面部鳞状细胞癌患者通过光动力治疗取得较好疗效，李霞等［12］也报告通过光动力治疗7例皮肤鳞状细胞癌的患者，均取得较好效果。该组患者Mohs手术治疗后，联合使用光动力治疗，清除可能残存的肿瘤细胞，治疗完成后随访6个月均未见疾病复发，治疗效果理想。

总之，Mohs手术联合双侧V-Y推进皮瓣及光动力治疗中老年鼻部鳞状细胞癌安全有效，复发率低，皮瓣成活率高，术后瘢痕增生轻，鼻部外形恢复好，面部结构无移位，重要器官无牵拉变形，术后患者满意度较高，可选择应用。