上海绩效管理撬动城市公立医院改革

文／郭永瑾

为科学评价公立医院院长的管理业绩，引导医院坚持公益性、保持高效率、发展可持续、调动积极性，上海申康医院发展中心从2006年起，率先在国内实施市级公立医院院长绩效考核，构建了一套以公益性为核心、兼顾运行效率的大型三级公立医院院长绩效考核评价指标体系和操作方法，每年评估院长的年度管理业绩，连续13年应用于上海28 家三级医院。同时，从2013年起，组织实施医院内部绩效考核、分配制度改革和病种绩效分析评价，鼓励医务人员看大病、解难症，对医院内各级各类人员开展绩效考核，并根据考核结果进行分配，引导医院走提高临床技能和科技创新能力的内涵发展之路。

申康中心绩效考核的实施范围是上海28 家三级医院。截至2018年年底，28家医院总开放床位2.94万张、职工总数5.39 万人，年门急诊人次、出院人数和住院手术人次分别为5980 万、169 万和114 万。

实施年度院长绩效考核

院长绩效考核是对公立医院运营效益和经营者业绩的总体评价和分析。考核指标体系由定量考核指标和定性考核指标构成。定量考核是通过客观量化的方式对市级医院的运营绩效进行分析和评价。在课题研究基础上，组织专家遴选国内外反映医院运营管理绩效的300 余项评价指标，聚焦公立医院改革方向与内在运营规律，精选23 个评价指标，涵盖社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意等5 个目标维度；根据平衡计分卡、关键指标法等科学管理方法，以维度锁定目标、以权重体现导向，将23 项定量指标在满分100 分内分别设置权重。考虑到不同类别医院的差异，在定量考核中，综合性医院的评价以横向比较即同类医院间比较为主，专科类医院的评价以纵向比较即自身比较为主，中医类医院考核中医特色指标。在定性考核中，重点对能够综合反映市级医院运行绩效和院长管理业绩的一些难以量化的因素进行综合评议，作为定量考核的补充，主要考察政府指令性任务、医改工作完成情况、“平安医院”建设、办院方向、行风建设等方面情况，出现重大问题的，直接给予院长考核降等处理。此外，为推进年度重点工作，增设附加分指标，如自2012年起增设医疗收支预算和工资总额预算执行考核指标，引导医院有效控制医疗费用和运行成本；自2013年起增设病种难度和手术难度附加分指标，引导医院专注于看大病、解难症，提高诊治疑难杂症和急危重症的水平。

考核数据主要来源于“市级医院医联信息平台”的实时数据、政府部门、财务决算审计报告和第三方权威部门等渠道，确保数据全面、真实、及时、准确。考核过程中不组织现场检查和填表，最大程度减轻医院的工作负担，同时也避免考核结果受主观因素干扰。

院长绩效考核等级根据得分高低分为四等，考核结果作为院长年度绩效奖惩、选拔任用、评优评先的重要依据，也是医院工资总额预算核定的重要依据。据统计，在获得A 等、B 等的医院中，先后有17 位院长、书记被提拔任用；有11 家医院的院长书记因定性考核不合格而降等；1 家医院的院长、书记因考核D 等被免职。通过年度考核与任期考核相结合、结果考核与过程评价相统一、考核结果与奖惩相挂钩，从而建立起对医院院长强有力的激励和约束机制。

指标体系框架设计突出了六方面导向：一是引导医院高度重视办院方向和政府办医宗旨，不得发生有重大社会影响的负面事件；二是引导医院高度重视提高病人满意度、提高医疗护理质量和控制医疗费用，三项指标占考核总分的50%，直接左右考核结果；三是考核指标去规模化，引导医院控制规模、提高效率；四是考核能耗支出和卫生材料支出，引导医院节能降耗、控制成本，建设节约型医院；五是考核职工满意度，引导医院调动医务人员积极性，促进医院和谐发展；六是引导党政形成合力、共同推进医院建设发展，在开展院长绩效考核的同时组织开展党委书记业绩考核，书记考核85%的得分以院长考核得分直接折算，从干部考核机制上将院长书记的工作目标紧紧捆绑在一起。

改革医院内部绩效考核与分配

内部绩效考核与分配制度改革是公立医院运行机制改革的关键，也是改革的难点和重点，在医院运行中具有纲举目张的重要地位。申康中心在实施医院院长绩效考核基础上，进一步在医院内部绩效层面发力，从2012年起实施以“两切断、一转变、八要素”为核心的医院内部绩效考核和分配制度改革，推动市级医院建立与医院发展战略相匹配、保障医院可持续发展、体现医务人员技术劳务价值的内部绩效考核分配体系。

所谓“两切断”是指切断医务人员收入与科室经济收入之间的关系，切断医务人员收入与药品、检验检查、耗材收入之间的关系；“一转变”是指将以科室收支结余为基数的分配模式，转变为以内部绩效考核为依据的收入分配制度；“八要素”则是指根据医生、医技、护士等人员岗位特点，以工作量、服务质量、工作难易度、病人满意度、费用控制、成本控制、医德医风、临床科研教学等要素为核心构建新的内部绩效考核体系，并与收入分配直接挂钩，形成“总量调控、结构优化、多劳多得、优绩优酬”的分配新模式，在调动医务人员积极性的同时将其行为导向公益性目标。

评价三级公立医院病种绩效

为鼓励医院诊治疑难杂症和急危重症、推动医院落实三级医院功能定位，自2013年起，组织开展病种绩效分析评价。

考核评价住院病种结构和诊疗难度。引入病例组合方法和病种难度评价方法，运用大数据分析，科学合理评价医院住院病种难度。

考核评价住院手术难度。以国家卫生健康委发布的《手术分级目录(2011 版)》（征求意见稿）为基础，制定了符合上海三级医院临床实际的手术分级目录，评价医院三级、四级手术情况，引导医院积极开展高难度手术。定期向市级医院公布病种难度和手术难度分析结果，鼓励综合性医院立足于“综”，注重发展病种广度、兼顾提高病种难度；专科医院在“专”的基础上，着力提高病种难度，以更好地体现医院性质和定位。连续6年将诊疗难度考核作为附加分纳入院长绩效考核，引导医院优化病种结构、转变发展方式，走提高学科水平、提高临床技术能力的内涵发展之路。

定期分析公布重点病种绩效指标。以恶性肿瘤、急症急救、微创介入和重大手术为主，选择严重危害人民群众生命健康、并能反映三级医院业务能力和技术水平的54 个重点监测分析病种，每季度向三级医院公布收治量、费用结构、平均住院天数、术前等待时间和医疗质量等指标，综合反映医院服务能力、资源消耗、服务效率和质量管理情况，引导医院加强疑难杂症、急危重症诊治和临床新技术应用，进一步规范临床路径、提高效率、提高质量、合理控费。

医院能效层级持续提升

医疗费用有效控制。从2005年以来，出院次均费用年增幅为3%，明显低于本市二级、三级医院平均水平和全国三级医院平均水平（4%～5%）。

费用结构不断优化。药占比逐年降低，2018年药占比（不含中药饮片）为28.7%，达到医改要求的30%。在卫生材料价格上涨、病种和手术难度持续提升的情况下，每万元医疗收入卫生材料支出相比2005年年均增幅仅0.5%。

医院规模得到控制。从2005年以来，上海市级医院开放床位数年均增幅为3%，增幅与同期本市常住人口增幅接近，低于全国医院床位数年均增幅。市级医院核定床位增幅相比全市医疗机构低2.1 个百分点，最高核定床位规模长期控制在2000 张之内。

运营效率持续增强。13年间，每医生住院手术量、出院和门急诊分别增长287%、123%、59%，年均增幅分别为11%、6%、4%。2018年，上海市级医院的平均住院日为5.95天，较全国平均水平低3.6 天，较2005年下降超过10 天，年均减少0.8 天，相当于市级医院床位数增加了1.3 倍，有限的医疗资源得到了更充分利用。

资源消耗有效控制。13年间，市级医院新建建筑面积增加4 倍，能耗量年均增幅仅为4%，单位建筑面积能耗量年均下降1.7%，每万元业务收入的能耗量年均下降9.3%。成本控制和节能降耗取得实效。

科技创新能力不断提升。2018年获得国家自然科学基金项目和纵向科研经费分别相当于2005年的13 倍和7倍，获得的国家级项目和纵向科研经费年均分别增长16%和17%。2017年市级医院发表SCI 论文较2005年增长16倍。近五年获得国家科技进步奖项数量比前五年增加30%；获得上海市科技进步一等奖的数量超过全市一等奖总数的1/3。

诊疗难度持续提升。从2013年以来，高难度病例数量增加79%，67%的医院高难度病例比例上升。三级、四级手术数量增加95%，80%的医院高难度手术比例上升。

病种绩效得到明显改善。自2013年起，我们选择一些代表性病种，每季度向三级医院公布绩效信息。6年间，93%的病种平均住院日缩短，97%的病种术前等待日缩短，28%的病种均次费用降低，91%的病种均次药费降低，95%的病种药占比降低。