调动县域医疗活力之源

文／傅 卫

深化医改难点在基层，重点在基层，活力之源也在基层。县域医共体建设是解决基层医疗卫生体制问题的一个重大探索和突破，是构建优质高效医疗卫生服务体系的关键，具有革命性意义。在改革进程中，各地积极探索，创新突破，浙江省在县域医共体建设方面，勇立潮头，干在实处，走在前列，为推动基层医疗卫生体系高质量发展创造了经验。

提升县级水平进而深化县域改革

“郡县治，天下安”，县域强才能全国强。县域医疗卫生服务体系以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础，是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着广大基层群众“小病不出村，大病不出县”的职能，是“保基本”的重要平台和强大支撑。

随着老龄化加快，慢性病高发，县级及以下医疗卫生机构将承担更多医疗、预防、康复等工作。推进县域医共体建设，正是顺应了新时代国际国内健康发展的趋势，以基层为重点，以县域为单位，纵向深化医院和基层的协作联动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力；横向加强医疗、预防、健康管理、康复护理等服务以及社会力量办医，构建起上下联动、医防康护养服务融合连续的整合型医疗卫生服务体系，加强医疗卫生服务供给侧改革，提高县域内医疗卫生服务质量和整体绩效，以更好地满足新时代人民群众多样化、差异化的健康需要。

浙江省稳步有序推进县域医共体建设，通过“双下沉、两提升”提升县级医院的服务能力和水平，强化基层医疗卫生机构的医疗能力。在此基础上进一步推动县域医共体建设，形成了宝贵经验，在全国起到了示范效应。

高位推动改革，加强顶层设计。浙江省党委政府靠前领导，做好顶层设计，坚定不移深化县域医改，强力推进县域医共体建设。各地区、各部门认真落实，同向发力，保障各项改革举措落地生根，为在全省全面推进县域改革提供了有力的组织保证。

注重改革的系统性与整体性，形成改革合力。浙江省围绕县域内紧密型医联体建设，通过放管服改革、财政保障、医保支付、医药供应、人事薪酬等关键环节的体制机制改革，制定了一批举措实、可操作、含金量高的政策措施。将以往改革的“单兵突进”变成“集成推进”，形成改革合力和叠加效应，取得良好的效果。

以患者为中心，形成改革良好氛围。浙江省推动医疗卫生领域“最多跑一次”改革，让信息多跑腿，让患者少跑路，优化看病就医流程，提供方便快捷的服务。通过强化医务人员服务意识，提升医疗机构服务效率，提高医疗服务质量，使群众看病就医获得感显著增强。

明确各方权责，完善县域医疗卫生治理体制。厘清政府、卫生健康部门、医共体，以及医共体牵头医院与成员单位之间的权责界限，落实政府办医主体责任，强化卫生健康部门的指导和监管职责，赋予医共体资源调配、内设机构与岗位设置、人事管理、内部分配、运营管理等自主权，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。

浙江省通过县域医共体建设，围绕群众健康需求，优化整合服务体系，创新服务模式，提升了整个县域医疗卫生服务能力和水平。2018年1月～10月，长兴县域就诊率达90.02%，基层就诊率达67.03%，德清县域就诊率达86.47%，基层就诊率达69.38%。较好实现了强基层、提能力、惠群众的改革核心要求。

内外发力畅通分级诊疗通路

从全国来看，县域医共体建设取得积极进展。截至2018年年底，全国已建成县域医共体3129个，全国84%的县级医院达到二级医院水平，22%的县级医院达到了三级医院水平。县级医院的县域“龙头”作用进一步发挥，全国县域内就诊率达到85%左右，较2017年末提升2.5个百分点。双向转诊通路进一步顺畅，上转患者数量首次出现拐点，比去年同期减少15%，下转患者比去年同期增加83%。

按照工作部署，2019年，国家将启动500个县的医共体建设工作，对各地县域医共体建设提出了更高的要求。需着重从组织领导、管理体制、运行机制、服务模式、信息化建设、考核评价等方面进一步强化。

强化组织领导和部门协同。县域医共体建设要在综合性、系统性、协同性方面下功夫。党委、政府要落实主体责任，做好顶层设计和区域整体规划，推动部门协调，加强“三医联动”，打破政策壁垒，调整利益格局。

强化管理和治理体制。要在外部治理体制和内部管理机制方面同向发力。一方面，完善县域医疗卫生治理体制，明确责任清单，由政府牵头，履行对医共体的规划、投入和监管等职责，落实医共体人事管理等自主权。另一方面，健全医共体内部管理决策机制，形成人财物全面整合，实现资源共享、信息互通，科学配置和有效激活人才要素，促进医共体良性发展。

强化运行机制改革。以医共体为整体单元推进运行机制改革。改革人事薪酬制度，探索实行编制 “县管乡用”，促进人才向基层流动；合理确定和动态提升医共体工资总额和薪酬水平，内部分配向基层签约团队和业务骨干倾斜。推进以医共体为单位的医保总额付费，按照“结余留用，合理超支分担”的原则，结余的医疗收入用于提高医务人员待遇，激发医共体规范行为、控制费用的内生动力。

强化服务模式转变。整合健康医疗服务，完善健康服务内涵，提供全方位、全周期的连续性服务。做实家庭医生签约服务，优化签约服务内涵，将医疗卫生服务与预防保健、健康管理、养老、康复、安宁疗护等服务紧密结合，逐步建立基层首诊、连续服务的诊治格局，促进医疗卫生服务公平可及。

强化信息技术应用。信息化手段是提高基层能力和加强分工协作的重要支撑。要推进电子病历在基层尤其在乡村医疗卫生机构的普及应用，促进县域内各级各类医疗卫生机构信息系统的互联互通。推进远程影像、远程心电、远程会诊等远程医疗服务，加强诊断智能辅助系统建设，提升乡村基层服务同质化水平。推进数字化可穿戴设备的应用，加强对群众的慢病监测和健康管理，提升自我健康管理的意识。

强化综合考核评价。建立以提高医疗资源利用效率和医疗服务质量为导向的考核评价方案，由过去对单一医疗机构的考核转向以医共体为单位的综合考核，促进和引导医共体形成利益的一体化。加强考核结果应用，与政府、卫生及相关行政部门的绩效和管理挂钩，引导县域医共体规范有序建设。