为公立医院行稳致远定向导航

文／罗礼生

公立医院改革是深化医改的重点和难点，建立公立医院绩效考核制度又是公立医院改革的关键环节，对于引导和优化医院资源合理利用，提升医院管理水平和效率意义非凡。今年年初，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出，“建立以公益性为导向的公立医院绩效考核评价机制”，此举将为我国公立医院的改革发展和稳健前行导航定向。

良性考核注重四个重点

公立医院绩效改革就是要在行政管理层面建立可比、可量化的考核指标体系，设定统一的考核规则和评价方式，用同一把尺子对各级各类医疗机构进行评价与督导，正确引导医院办院方向及医院内部联动。当外部行政绩效与医院内部管理绩效相互结合、相互促进、导向一致时，才能推动公立医院真正转变延续已久的运行机制。

目前，全国各省市都在国家政策的引领下，在医改的大环境中，积极探索、深入推进公立医院绩效考评工作。江西省也不例外。笔者认为，一套良性的绩效考核体系，在设计之初要把握好四大重点环节，即指标、权重、考核方法及结果应用。

指标：2017年，江西省印发《关于做好公立医院绩效考核改革试点工作的通知》，探索建立了包括“卫生行政、行业组织、医疗机构”3 个维度，重点围绕“能力、效率、安全和管理”4 个方面的绩效评价系统。为保证考核结果的公平性与客观性，指标数据来源主要依据基于DRGs 数据分析的“江西省医院管理综合评价平台”。该平台目前已对接全省61 家三级医院、206 家二级医院，各医院按月实时上传住院病案首页数据，实现了全省二级以上公立医院DRGs 信息系统全覆盖。

权重：权重是指各项指标在整个体系中的影响力。不同等级医院有不同发展定位，这也是分级诊疗工作中的核心概念。江西省根据医院等级、医院性质赋予不同权重，旨在引导医院正确发展定位。比如，三级医院对CMI 值高的病种和三级、四级手术占比加重权重赋分，对一级、二级手术和CMI 值低的病种按一定比例计负分；二级医院对DRGs 组数加重权重赋分。再比如，结合医生负荷、时间消耗指数和费用消耗指数与病种、难度系数的比例关系综合测算赋分，推动三级医院更加注重疑难危重复杂疾病诊疗、二级医院更加注重病种和技术项目的宽度。通过考核杠杆作用，三级医院CMI 值由2015年的0.87 增长到2018年的0.92；三级、四级手术占比从2015年的28.28%增加到2018年的31.47%；疑难病例由2015年的4.80%增加到2018年的5.15%；二级医院DRGs 组数从2015年的641 组增加到2018年的731 组。

考核方法：江西省利用“综合评价法”来评价各医院考核结果。综合评价法，不是多个指标之间简单的加减乘除，而是依据政策要求，将各种有关信息集中，依据其内在联系进行加工提炼，用数理统计的方法制定出恰当的评价模型，以对评价对象的类别或者优劣进行较为客观的判断。

结果应用：江西省逐步将考核结果纳入到国家规定的考核结果应用中去，随着考核体系的不断成熟，不断扩大考核结果的应用。

《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中，集合了公立医院发展、运行、管理和服务等考核“金标准”。今年江西省将按照《意见》中包括的医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4 个方面，14 个二级指标，55 个三级指标，总结已有经验，不断完善全省公立医院绩效评价指标、数据测算、赋分权重。通过考核“指挥棒”精准科学引导政府投入、医保结算、医院管理和医务人员待遇实现路径。

既尊重共性，又体现个性

《意见》明确提出坚持公益性导向，提高医疗服务效率；坚持属地化管理，做好国家顶层设计；坚持信息化支撑，确保结果真实客观。如何体现三大原则要义？必须把握关键，精心实施。做到既立足于满足人民群众的健康需求，又注重公立医院运行机制和医务人员激励机制的完善，实现社会效益和经济效益持续发展；既由国家制定统一标准、关键指标、体系架构和实现路径，又注重本地经济社会发展、不同类别医疗机构的差异性，提升考核的针对性和精准度；既注重通过信息系统提高数据的准确性，确保考核结果真实客观，又强化考核数据的分析应用，促进医院科学管理水平提升。

在实施过程中应把握“三性”，推进公立医院稳健前行。

紧紧把握数据质量的客观性。病案首页是非常重要的考核指标数据来源，在国家公布疾病分类编码、手术操作编码、手术分级和医学名词术语“四统一”的基础上，要加大培训力度，做到准确全面编码、准确全面填写，确保数据质量的客观真实。对目前不能实时采集的数据，要统一填报方式和路径，使填报的数据真实全面。要加强所有考核指标数据的质控工作，确保数据的客观性、一致性和可比性。要制定数据质量的惩戒约束制度，对弄虚作假、工作不负责任、造成不良后果的要严肃处理。

紧紧把握指标权重的科学性。考核指标与赋分权重是公立医院绩效考核成败的关键。公立医院绩效考核复杂性、多样性非常突出，科学测算赋分权重、评价方法，需要不断探索完善。《意见》共有55 个考核指标，基于江西省实践基础，将适当增加少量直观适时采集的指标，如非计划手术重返、出院短期重返、CMI 值、DRGs 组数等指标。同时，考虑绩效考核指标、医院类别、服务能力、管理水平的差异性，为形成统一可量化、可对比的考核指标，结合指标数据采取横向和纵向对比法，将医院绩效考核评价工作情况进行量化。

紧紧把握结果运用的协同性。要注重结果应用的协同，真正将考核结果与公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨挂钩；注重部门之间的协同，共同研究确定考核指标数据，相互补台，为推进公立医院体现公益性等提供支持；注重国家、省、市、县各级的协同以及政府与医院的协同，做到信息系统、主要指标、考核方法、结果应用的一致性和协同性；注重管理部门与医院的协同，各相关部门要认同协同，形成合力。