纤维支气管镜预处理标准操作规程应用

曹登秀 孙小莉

随着医疗技术和微电子技术的快速发展，纤维支气管镜被广泛应用于胸外科、呼吸内科、ICU等科室呼吸系统疾病的检查、诊断、治疗和抢救，执行吸痰、止血、局部治疗、灌洗、引流等操作，成为临床不可缺少的诊疗工具之一[1-2]。纤维支气管镜因构造精细、管腔细长、窦道孔隙多、许多部件不耐高温高压、怕腐蚀，只能采用低温灭菌方法或化学消毒剂浸泡消毒[3-4]。由于价格昂贵，多数医院存在数量配置不足，且使用频率高，如何加强使用与管理，保证清洗消毒质量，防止医院感染和医源性传播，越来越引起使用者和管理者重视[5-7]。纤维支气管镜使用后污染物主要包括血液、糖类、脂肪类、蛋白质类物质，尤其是以蛋白质为主的粘多糖，极易干涸造成清洗困难，其中以内腔壁污染更为严重[8]，若清洗不及时或未彻底清洗，其管腔内表面将会形成一层生物膜，阻碍消毒剂或灭菌介质穿透，导致高水平消毒或灭菌失败[9-10]。生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高1 000倍[11]。按照国家卫生行业标准WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》(以下简称“规范”)，内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即进行预处理流程[12]。2018年我院感染控制科在全院软式内镜践行规范检查中发现，部分软式内镜使用科室清洗消毒环境简易，操作流程欠规范，特别是纤维支气管镜在使用现场预处理简化是普遍存在的问题，我们即刻针对该凸显问题进行细化整改，改进效果满意。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

由医院感染控制科主导，开展内镜再处理专项培训。在全院开展内镜科室选择从事内镜使用、洗消及管理人员，由内镜科室举荐，感染控制科资质审核。参训科室覆盖消化内镜室、消毒供应中心、呼吸纤维支气管镜室、胸外科、耳鼻喉科、泌尿外科、肿瘤科、重症监护室、肝胆外科、普通外科等，共计81人，其中医疗8人、护理38人、工勤35人，年龄在21～49岁，平均年龄29.60岁。

开展理论课程：针对现存问题，依据《规范》设计理论培训内容，包括内镜及附件清洗、消毒、灭菌知识与技能；内镜构造及保养知识；清洗消毒剂、消毒剂使用方法；标准预防及职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制相关知识。

开展技能培训：以《规范》为准则，根据软式内镜厂家说明书和指导手册、专家问题分析，进行规范培训、现场演示讲解、实景演练、规范操作视频拍摄宣教等。理论与技能考核，合格人员颁发院级证书方可上岗。

二、研究方法

选取2019年1月至3月现场诊疗后污染纤维支气管镜484例，根据随机数字表法分为试验组组与对照组各242例。对照组执行常规床旁预处理，即在患者完成检查后，即刻使用含酶清洗液纱布擦拭镜身表面并冲洗管道；试验组采用纤维支气管镜使用现场预处理标准操作流程。两组完成后均立即推送至镜清洗消毒室。

纤维支气管镜使用现场预处理标准操作流程制定：①人员着装：着装整洁；穿戴防护服、防护面罩、手套；②操作前准备：500 ml容器、根据厂商要求配比浓度配置医用清洗剂、清洗专用按钮、低纤维絮且质地柔软的擦拭布/湿巾(含清洗液)；③插入部的清洗：内镜检查结束，从被检查者体内取出，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含医用清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，要求医用清洗液配比比例执行说明书中手工清洗的高比例。清洗液一用一换。擦拭用品应一次性使用，擦拭方向确保从操作部的保护套向先端螺旋擦拭，注意小心把持插入部，用力紧握或过度弯曲插入部或弯曲部会导致插入部或弯曲部橡皮严重损坏，确认内镜处于自然体位的最软状态。擦拭中查检内镜表面是否有咬痕、划痕、裂缝或其他损坏；④吸引清洗液：打开吸引泵；确认钳子管道开口阀盖好(如果医生通过活检钳将钳子管道开得很大，需用手按压好钳子管道口开口阀)；将插入部前端浸入清洗液中，按下吸引按钮，向钳子管道中进行约30 s清洗液吸引，注意查检吸引管道引出清洗液量、速度及清洗液是否有粗大碎屑被吸出，同时评估钳子管道是否被堵住；将插入部前端从清洗液中取出，按下吸引按钮，进行10 s空气吸引；关闭吸引泵。吸引前注意吸引系统自检和评估：包括吸引管、吸引瓶、吸引器，即整个吸引系统的连接情况。吸引中仔细观察吸引泵上的吸引瓶，以免溢出，导致吸引泵损坏；边吸引边观察负压吸引器数值，查看吸引压力是否在规定范围内。OLYMPUS内镜建议吸引压力：70～85 kPa；⑤送气/送水管道的送气送水：打开光源；将光源的送气调节按钮设置“OFF”(关闭)处；从内镜上取下送气送水按钮，浸泡在医用清洗液(以OLYMPUS镜为例)；安装清洗专用按钮；将内镜的插入部前端置入含清水的容器中；将送气调节按钮设置最大输出(HIGH或3)；按下管道清洗接头向管道中送水30 s；松开接头向管道中送气10 s或更长；关闭电源。吸引时注意握持控制部高于水瓶，避免喷水；反复送气送水至少10 s；⑥卸下内镜可重复使用部件和清洗消毒灭菌器具：从内镜的电气接头上卸下电子内镜电缆(注意从内镜的电气接头上取下电子内镜电缆前，应确认图像处理装置已关闭。只有在电子内镜电缆连接在图像处理装置和内镜的电气接头上时，才能进行图像处理装置的开和关操作，避免内镜CCD等设备部件损坏)，查检确认电气接头干燥，防水盖内壁完全干燥且没有碎屑附着。将防水盖上的槽口和电气接头上的突起对准，按下防水盖，顺时针旋转到头(大约45°)，确认内镜防水盖正确安装；从光导接头的吸引接头上取下吸引管(宜使用一次性吸引管；注意光导部分从光源上取下时温度极高，请勿触摸，避免操作者或患者受伤)；从光导接头的送气/送水接头上取下水瓶的金属头，按照水瓶使用说明书，将金属头安装到水瓶盖子上的尖端插座里；从光源上取下光导接头。操作中注意右手使用避污纸或脱去手套，避免污染电源开关，电缆线、水瓶连接管及吸引管; ⑦双手持镜，将内镜盘成大圈后放置在运送车上的专用运送容器，立即推送至内镜清洗消毒室。

三、评价标准

软式内镜预处理清洗质量评价。由内镜清洗消毒室洗消人员目测或带光源放大镜按软式内镜外观检测标准步骤，进行功能性状及清洁度外观检测评价：①编码型号确认。确认产品品牌、型号、机身编号(型号通常标识在操作部把手、S盖或导光插头上；机身编号通常标识在操作部把手、目镜部或导光插头上)；同时确认是否在保修期内(保修期通常是六个月)；②前端部查检。用放大镜观察前端部的CCD/像束物镜盖玻璃、光束盖玻璃、C帽状态(确认表面有无污垢、开裂、磨损等)。观察先端部喷嘴是否变形、偏位甚至缺失；③弯曲部查检。弯曲部橡皮是否有拉皮、变色等老化现象，橡皮胶有无磨损、残缺等现象；弯曲管蛇骨有无压扁、变形；④插入部查检。插入管表面是否有裂痕、压痕、变色、腐蚀、皱折等现象；插入部锥形套是否良好(有无破损或者老化松弛现象)；⑤操作部查检。钳子座、吸引座是否完好(有无磨损)；操作把手有无变形、裂缝等现象；控制按钮有无破损、变色、变形等现象；目镜玻璃有无开裂、模糊等现象；⑥导光连接部查检。导光管有无皱折、破裂、压痕、变色、腐蚀等现象；两端锥形套是否良好(有无破损或老化松弛现象)；导光插头杆部导光杆是否松动；水瓶接口、吸引接口、S端子是否生锈、变形等现象；CCD电气接点是否有氧化、腐蚀、断裂等现象。清洁度目测评价标准[13]：内镜表面清洁，柔软，无发黄，无结晶，表面污染物完全溶解，无肉眼可见残留物，管道喷水试验为直线喷射等。

内镜消毒质量监测。取清洗消毒后、使用前内镜送医院感染控制科专人采样微生物检测。采用表面涂抹+管腔冲洗联合采样的方法[14]。表面涂抹采样参照消毒技术规范[15]：对支气管镜身表面、阀门、活塞分别用采样液棉拭子，涂擦被检处全部外表面2遍，剪去手接触部位，将面试中投入到含10 ml采样液的采样管中待检。管腔冲洗采样参照2012年《医院消毒卫生标准》对消毒后内镜进行检测[16-17]，采用无菌注射器抽取50 ml含相应中和剂的无菌洗脱液，从被检内镜活检口注入冲洗内镜管道，出口收集全量洗脱液送检。注射器向管腔内注入空气，以排尽管腔内残留洗脱液。将洗脱液充分混匀，取2.0 ml分别接种于两个平皿，每皿1.0 ml培养计数；剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜(0.45 μm)过滤浓缩，滤膜贴于营养琼脂培养基平皿上，培养计数。

四、统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析数据，计数资料采用例数和%表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组纤维支气管镜预处理清洗质量有效性比较

试验组及对照组功能检查完好率分别为100%和97.52%。试验组及对照组表面清洗

合格率分别为97.11%和84.29%；管腔清洗合格率分别为98.76%和79.34%。两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 试验组与对照组功能及清洁度检查结果比较

二、两组纤维支气管镜消毒质量监测结果比较

试验组及对照组无论是表面涂抹法，还是管腔冲洗法，试验组无菌生长例数都高于对照组，试验组消毒不合格(菌落总数≥20 cfu/件)的例数明显少于对照组。管腔冲洗采样法，试验组合格率明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；对照组通过管腔冲洗采样与表面涂抹采样结果，消毒不合格(菌落总数≥20 cfu/件)的例数管腔采样高于表面涂抹；试验组两种采样结果差异减小，见表2。

表2 试验组与对照组消毒质量监测结果比较

讨 论

纤维支气管镜在使用过程中，患者的黏液、血液等附着在支气管镜的表面和管腔内，如果每次使用后没有即刻对软式内镜进行规范预清洗，残留的组织碎屑干燥凝固，将难以清除；残留的组织碎屑等有机物质堆积可能成为细菌寄居的温床，为定植微生物附着、生长和存活提供营养支持，容易形成生物膜，而生物膜是支气管镜清洗消毒失败的主要原因，容易引发患者交叉感染，危及患者生命安全[18-20]。生物膜形成的初期是松散的，容易被清除掉。随着细菌增值和生物膜成熟，附着力将变得更强大。生物膜成熟时，任何消毒剂、清洗液都无法发挥其作用，唯独采取额外的强化手工刷洗，或送厂家返修更换钳子管道等内膜的方式维修处理，维修费用高。使用现场预处理作为软式内镜清洗消毒处理流程始点，如果简化预处理或不正确预处理，会加大洗消人员成功清洗内镜的难度。规范现场预处理程序，督促内镜操作者结束即刻进行现场预处理，能清除大颗粒污染物，防止污染物干涸，减少生物在内镜腔内表面形式生物膜的几率。

标准操作规程是按照统一格式叙述某一事件的标准操作步骤及其要求，用以引导日常工作开展，确保流程的运作质量[21]。本次纤维支气管镜处理问题整改过程中，以《规范》为准则，根据软式内镜厂家说明书和指导手册、专家问题分析，结合临床实际，制定相关标准操作流程，制作标准操作视频，辅以现场岗位培训，对参训者逐一考核，合格上岗。预处理标准操作流程制订文件在《规范》明确五点现场预处理要求上，进行细化分解，纳入一线员工操作技能累积经验，确保标准操作流程的可操作性和处理流程的一致性。本次改进试验数据结果显示，执行预处理标准操作流程组清洗质量、消毒效果均明显优于整改前的常规处理组。医院感染科在密切追踪内镜诊疗后出现院内感染例数记录有显著降低，说明执行标准操作流程，更能积极预防院内感染。标准化操作流程的建立对纤维支气管镜清洗消毒是否规范、达标起着至关重要作用。

在本文的软式内镜标准操作规程执行中，感染控制科等医院感染控制主管者的常规审查有助于发现问题，督导内镜科室努力改善流程，对标准操作规程施行培训方案和技能测试，确保参与改进者按标准完成工作。同时当标准、规范、流程和内镜型号改变时，也能顺应发展，提供持续培训，以提升操作者知识与技能。

Ws507-2016软式内镜清洗消毒技术规范的出台，为医疗机构软式内镜提供了技术标准支持，在践行规范中，如何将规范细化，结合医院不同规格、型号的纤维支气管镜特点，制订详细的、可操作性强的标准化操作流程，建立纤维支气管镜的清洗消毒质量评价体系，是每个操作者、管理者共同关注的重点。细化每个步骤的操作方法和注意事项，不断总结、分析、优化、完善，促进标准操作规程的不断优化、有效并落实到位，才能保障纤维支气管镜的清洗消毒质量，达到规范化、流程化、标准化，从而降低院内感染和医疗风险发生，有利临床疾病诊断和治疗。