个体化饮食指导联合渐进性肌肉放松训练在肺结核患者中的临床应用

王玉婵 夏 飞 戴 静

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的肺实变性疾病，常见于我国农村地区，近年来因城乡人口流动增加，发病率逐年呈上升趋势，其具有多种病理类型，各型在不接受系统治疗情况下均预后差，是一种危险的慢性传染性肺部疾病[1-3]。临床上系统治疗肺结核，多采用联合抗结核疗法，即使用针对不同类型的结核分枝杆菌的抗菌药物，联合抗菌，并秉承早期，适量，联合，规律，全程的治疗原则[4-5]。但临床治疗过程中，常因治疗时间长，治疗效果反复性强等因素，导致患者用药依从性下降，且患者易积累不良情绪，并采取消极方式应对治疗，长期治疗还会消耗患者身体营养物质，降低患者自身白蛋白储存量，导致免疫功能等多种身体生理功能下降，上述因素均会降低该病预后情况[6-7]。研究认为除了用药过程之外，护理过程，包括进食护理以及患者心理护理均对于肺结核患者预后有明显影响[8]。个体化饮食指导是近年来提出的以个体化饮食指导小组为基础，针对患者具体情况继续个体化饮食建议，同时对患者的心理，生理等多方面做出辅导的新型护理模式[9]。该模式在多种疾病的护理过程中，可显著帮助患者减少不良情绪，改善用药依从性[10]。肌肉放松训练是一种认知行为治疗，研究认为该方法能够改变患者应对方式选择，在长时治疗过程中能够有效鼓舞患者情绪[11-12]。本文探讨了个体化饮食指导联合渐进性肌肉放松训练对肺结核患者用药依从性和应对方式的影响，旨在为临床使用作出指导。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年5月至2018年5月我院就诊的114例肺结核患者，随机分为观察组58例和对照组56例。其中观察组男29例，女29例，平均年龄为(41.65±7.58)岁，吸烟率，饮酒率分别为54.96%，67.81%；对照组女30例，男26例，吸烟率，饮酒率分别为50.16%，70.02%。观察组、对照组患者年龄、性别等一般资料数据差异无统计学意义(P>0.05)。

两组患者均予常规抗结核治疗6个月，治疗期间对照组患者予常规结核患者护理，观察组患者在常规护理基础上加予个体化饮食指导联合渐进性肌肉放松训练护理干预。纳入标准：符合WHO2016年颁布的肺结核诊断指南诊断标准的患者[13]；患者均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①排除合并恶性肿瘤；②排除肝肾功能不全患者；③排除血液系统疾病、甲状腺功能疾病、精神疾病不能配合患者。研究经医院伦理委员会审核并通过，患者均签署知情同意书。

二、干预方法

患者确诊入组后，均予抗结核治疗，抗结核方案采用2EHRZ/4HR方案，即异烟肼0.3 g，利福平0.45 g，吡嗪酰胺1.5 g，乙酰丁醇1次/d，强化治疗2个月后予异烟肼0.3 g，利福平0.45 g巩固治疗。总治疗时间为6个月，对照组患者在治疗期间予常规结核病患者护理，包括用药护理，用药习惯宣教，纠正饮食生活习惯等；研究组患者在此基础上加予个体化饮食指导联合肌肉放松训练辅助治疗。个体化饮食指导，采用发放防治手册，播放视频等方式进行疾病宣教，同时根据患者药物不良反应制定饮食计划，饮食计划需满足55%︰25%︰20%糖蛋白质脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以优质蛋白为主，抗结核药物改为餐后服用，合理进食维生素，矿物质等，治疗结束后个性化饮食指导小组仍需继续跟进患者饮食护理过程。渐进性肌肉放松训练具体步骤为患者感受紧张与放松感觉，两种状态分别保持5 s，依次放松从头颈至大小腿双足肌肉。

三、观察指标

1. 用药依从性： 患者入组后和治疗完成后采用自行设计用药依从性调查表评估患者用药依从性变化情况，该量表包含服药情况，不规则服药情况，服药态度等指标，综合评价分为三个等级：完全依从，指能完全遵嘱服用治疗药物，不擅自停药并且能做到定期返院复查者；不依从，指不能完全遵嘱服用治疗药物，擅自停药且不定期复查者；部分依从者用药依从情况介于两者之间。

2. 营养指标： 患者入组后和治疗完成后分别收集患者泪液5 ml，静置取上清液，使用生化分析法测定血清白蛋白(serum albumin, ALB)和前白蛋白(prealbumin, PA)水平。

3. 不良情绪： 患者入组后和治疗完成后分别对患者行SAS、SDS评分，评估患者焦虑，抑郁等不良情绪发生情况。计分标准如下：SAS/SDS各评分项总得分×1.25为量表粗分。SDS量表得分大于等于53分记患者有抑郁情绪，SAS评分大于等于50分记患者有焦虑情绪。统计出现抑郁或焦虑情绪人数，计算对比不良情绪发生率。

4. 满意率变化： 完成治疗后采用自行设计满意度调查表评估患者治疗满意度情况，总分100分，得分大于90分则认为治疗过程满意

5. 应对方式： 患者入组后和治疗完成后分别对患者行Jalowies量表，评估患者应对方式变化情况。Jalowies量表，包含8个评分项目，评分等级为0～3级，0级代表没有，1级代表偶尔，2级代表有时，3级代表经常，其中乐观、面对等应对方式记为正面评分，姑息、逃避等应对方式记为负面评分。分别计算正面、负面评分变化情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者用药依从情况

观察组有25例患者符合完全服从标准，31位患者部分服从，2位患者完全不服从，对照组有15例符合完全服从标准，27位患者部分服从，14位患者完全不服从。治疗后观察组患者用药依从性显著高于对照组患者，结果具有统计学意义(P<0.05)。

二、两组患者营养指标变化

治疗前两组患者血清ALB，PA无明显差异，治疗后两组患者血清ALB，PA水平较治疗前明显上升，且研究组患者较对照组患者明显上升，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者营养指标变化情况

三、两组患者不良情绪发生情况

观察组患者治疗前不良情绪检出率为53.12%，治疗后为11.08%，且其满意度位87.71%，对照组患者治疗前治疗前不良情绪检出率为52.98%，治疗后为24.52%，且其满意度位56.14%。两组患者不良情绪发生率无明显差异，治疗后两组患者不良情绪发生率均明显降低，且观察组患者不良情绪发生率显著低于对照组患者，结果具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后满意度明显高于对照组，结果具有统计学意义(P<0.05)

四、两组患者应对方式变化情况

治疗前两组患者应对方式评分无明显差异，治疗后两组患者乐观、面对等正面评分均高于治疗前，姑息、逃避等负面评分均低于治疗前，且观察组患者正面评分高于对照组，负面评分低于对照组，两组差异比较具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者应对方式变化情况

讨 论

肺结核是一种以咳嗽，咯血，反复低热，盗汗，体温下降为表现的慢性肺部传染性疾病，其多由结核分枝杆菌激活炎症相关细胞，导致慢性炎症所引起[14-15]。肺结核具有难治疗、预后差、治疗时间长等特点，多种不同类型结核杆菌需要联用多种抗菌药物，长时间治疗才能痊愈[16-17]。长时治疗过程中，患者常因严重疾病症状，治疗效果反复等因素，导致不良情绪发生，患者满意度下降，同时复杂的用药组合会导致患者用药依从性下降，难以起到预计的治疗效果[18-19]。本文认为肺结核治疗过程中，关注患者心理情况及用药依从性也是重要的治疗部分，而通过多样的临床护理手段，能够有效改善患者应对方式及用药依从性[20-21]。

相对于传统以宣教模式为基础的护理模式，个体化饮食指导是近年来提出的新型，针对长病程疾病的护理模式，其主要内容以个体化饮食小组为基础，该小组护士长作为组长或牵头人，组内包含管床护士，营养师，康复师，主管医师等角色，小组工作主要为根据患者营养情况与疾病消耗情况，为患者订制个性化饮食方案，饮食计划需满足55%：25%：20%糖蛋白质脂肪比，每日三餐后2 h加予一次就餐，食物多以优质蛋白为主，抗结核药物改为餐后服用，并要求合理进食维生素，矿物质[22-23]。个体化饮食小组还将针对患者心理情况，进行用药及病程宣教，同时对不良情绪进行梳理，在患者出院后仍进行回访，跟进患者饮食情况与心理健康情况[24-25]。研究证实，该护理模式在肺结核患者护理过程中能够有效改善患者不良情绪发生情况，提高患者满意度，同时对患者营养指标上升有一定帮助，能有效改善肺结核预后情况[26-27]。

渐进性肌肉放松训练，是一种逐次放松身体肌肉，配合冥想与心理宣教的护理方法，该方法通过逐次放松患者从头—颈—胸部—腹部—背部—腰部—大腿—小腿—双足肌肉，同时辅以呼吸配合的方式，起到放松情绪的作用[28-29]。研究认为该方法配合冥想及一定程度心理宣教，能够有效改善患者不良情绪，对患者积极性应对方式的选择也有一定帮助作用[30-31]。

本组研究结果显示：治疗后观察组患者用药依从性、营养指标、满意度、正面应对评分显著高于对照组患者；观察组患者不良情绪发生率显著低于对照组患者。原因在于：①个体化饮食指导方案相较于传统护理方案简单宣教的模式，能够更有效的加深患者战胜的疾病意识，同时采用饮食时间与服药时间挂钩的形式，能够有效培养患者用药意识，有效提升患者用药依从性；②个体化饮食指导旨在根据患者身体营养情况，个性化制定饮食套餐，起到有的放矢的补充作用，能够有效改善患者营养状况，提升患者营养指标，同时因患者营养状况改善，机体对抗疾病能力相对提升，使患者治疗过程中因病症带来的不良情绪减少，提高了患者治疗满意度；③个性化饮食小组的成立，除饮食习惯的管理外，还针对患者情况进行心理宣教，同时联合渐进性肌肉放松训练，可从心理，生理各方面起到放松作用，有效改善患者治疗过程中不良情绪发生情况，提升患者治疗满意度；④对于长时治疗患者，长期卧床导致肌肉萎缩发生率高，渐进性肌肉放松训练对肌肉萎缩有较好的预防作用，能够保持患者相对健康状态，提高患者对病症耐受程度，从而改善患者不良情绪。

综上所述，个体化饮食指导联合渐进性肌肉放松训练可改善肺结核患者用药依从性，提高患者正面应对方式评分，降低患者负面应对方式评分，对患者康复有积极意义。