舒利迭联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者的效果及安全性

张 颖 李志强 纪 靖

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重时可并发呼吸衰竭[1-2]。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)治疗对患者创伤小，耐受性好，且操作简单方便，安全性高，被老年患者广泛接受[3]。NIPPV作为治疗COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，明显降低了COPD合并呼吸衰竭患者的气管插管率及病死率[4-5]。舒利迭，又称沙美特罗替卡松，是一种糖皮质激素与长效β2-肾上腺素受体激动剂的复合剂，能够有效减轻患者哮喘症状，抑制患者气道重塑，目前已常规应用于COPD的治疗中[6-7]。本文探讨了舒利迭联合NIPPV治疗COPD并呼吸衰竭患者效果及安全性，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年7月至2018年7月我院呼吸内科住院诊治的96例COPD并呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》的诊断标准[8]；②所有患者符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[9]；③所有患者均已知晓实验方案，并签署同意书。排除标准：①合并终末期呼吸衰竭者；②排除呼吸停止者；③近期头部受到创伤或行面部手术者；④心血管功能障碍者；⑤沟通、交流障碍者。将96例患者按治疗方法不同分为对照组41例，男19例，女22例，年龄为51～82岁，平均年龄为65.27岁，病程为6～31年，平均病程为(15.73±2.49)年。观察组55例，男24例，女31例，年龄为53～85岁，平均年龄为64.95岁，病程为5～33年，平均病程为(16.08±2.52)年。两组无明显统计学差异。

二、治疗方法

两组患者均接受抗感染、低流量持续吸氧、药物等常规治疗。对照组患者在常规治疗上应用呼吸机，经口鼻面罩予以正压通气，治疗模式选择S/T模式，开始时吸气压力8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末压力4～5 cmH2O，氧浓度30%～45%，血氧饱和度(SaO2)>90%，根据患者实际情况调整吸气和呼气压力，一天(4～8)h。观察组在对照组治疗基础之上，予以舒利迭(葛兰素史克制药有限公司，注册证号H20150324)吸入治疗，1次50 μg沙美特罗加上500 μg丙酸氟替卡松，2次/d，通过准纳器吸入，并指导患者正确使用装置，确保药物正确吸入。两组患者接受14 d治疗。

三、观察指标

(1)动脉血气指标： 分别抽取治疗前后两组患者动脉血，选择全自动血气分析仪检测分析动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、pH变化情况；(2)血清生化指标：分别取两组患者治疗前后静脉血待用，选择免疫试剂盒检测可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)、人克拉拉细胞蛋白(CCl6)、Ⅱ型肺泡细胞表面抗原(Krebs yon denlungen-6, KL-6)、脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)；(3)呼吸频率、心率指标：选择呼吸频率检测仪与心率测量仪分别检测分析治疗前后两组呼吸频率、心率变化情况；(4)CAPS评分指标[10]：选择慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分(CAPS)予以评估，以入院后第一个24 h内的最差值为标准，采用百分制，分数越高提示患者预后越差；(5)观察记录两组治愈效果与不良反应的发生情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组动脉血气指标变化比较

治疗后，两组PaO2、SaO2、pH均显著升高(P<0.05)，PaCO2显著降低(P<0.05)，且观察组上升或下降幅度大于对照组(P<0.05)，见表1。

二、 两组血清生化指标变化比较

治疗后，两组sICAM-1、CCl6、KL-6、BNP水平均显著降低(P<0.05)，且观察组降低幅度大于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组呼吸频率、心率、CAPS评分、不良反应比较

治疗后，观察组和对照组呼吸频率与治疗前比较显著下降(t=23.03，t=5.67，P<0.05)，心率与治疗前比较同样显著下降(t=14.22，t=5.58，P<0.05)，且观察组降低幅度大于对照组(t=9.18，t=5.50，P<0.05)。

治疗后，观察组和对照组患者CAPS评分与治疗前比较显著降低(t=20.07，t=8.27，P<0.05)，且观察组下降幅度大于对照组(t=8.44，P<0.05)

观察组治愈54例，未愈(包括死亡与放弃治疗)1例，对照组治愈34例，未愈(包括死亡与放弃治疗)7例，差异无统计学意义(χ2=5.30，P>0.05)。在治疗过程中，观察组患者应用无创呼吸机耐受性良好，7例出现口干、腹胀等不良反应，发生率为12.73%(7/55)，患者均能耐受，对照组患者3例出现口干、腹胀等不良反应，发生率为7.32%(3/41)，差异无统计学意义(χ2=0.74，P>0.05)。

讨 论

COPD患者因气道分泌物增多、咳痰无力使得气道阻力增加，呼吸肌工作过度产生疲劳，诱发患者呼吸衰竭[11-12]。COPD诱发的呼吸衰竭是紧急气管插管或气管切开最多见的一类情况，若未能得到妥善处理，会导致患者呼吸心搏停止，乃至死亡[13]。在传统机械通气基础上进行技术改进，NIPPV通过建立人工气道有效避免了患者气道损伤、感染、肺炎等情况的产生，可降低患者疼痛程度，减少住院时间[14-15]。NIPPV在治疗COPD患者时予以氧气雾化吸入共同治疗，疗效理想[16]。研究显示，舒利迭与NIPPV联合治疗COPD合并呼吸衰竭患者，能够取得良好的协同效应[17-18]。本文结果表明，使用舒利迭联合NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭患者，两组动脉血气指标PaO2、PaCO2、SaO2、pH明显得到改善，且观察组各指标改善效果度更明显，提示舒利迭有辅助治疗COPD的作用。高龄患者因为心肺储备功能开始下降，较易发生二氧化碳潴留与低氧血症，诱发患者反复性肺部感染，病情加重可致呼吸衰竭，严重损害心功能，而NIPPV能够在短时间内快速增加患者肺部通气量，扩张支气管，缓解体内低氧血症以及二氧化碳潴留，改善患者血气参数，舒利迭能抑制呼吸气道平滑肌细胞增生，调整气道高反应性，改善COPD患者肺部通气[19-21]。这与邵伯云等[2]报道具有一致性。

炎症反应能够促进COPD患者病情进程，sICAM-1是与COPD发生发展密切联系的炎症因子[22]。CC16能够与外源性异物蛋白起拮抗作用，参与炎症反应调节，COPD患者血清CC16水平升高，病情严重程度越严重[23]。KL-6是一种在Ⅱ型肺泡上皮细胞中表达的炎性介质，在肺部细胞受到损害时，Ⅰ型肺泡上皮细胞发生凋亡，促使Ⅱ型细胞代偿增生，KL-6表达上调[24]。BNP为一种心脏神经激素，通过心室合成并释放，发挥抑制交感神经系统、调节体液循环的作用，以达到缓解循环负荷以及有效增加肾血流灌注的目的，是调控呼吸衰竭发病通路的一种重要激素，COPD合并呼吸衰竭时，机体心脏负荷加重，心室壁张力增加，心室肌细胞受到刺激，BNP含量急速上升，进入血液循环系统[11,25]。本文中，治疗后，两组血清生化指标sICAM-1、CCl6、KL-6、BNP水平较治疗前均显著降低，且观察组各指标降低幅度更优，表明舒利迭联合NIPPV能够有效改善COPD合并呼吸衰竭患者肺部炎症状态。其机制可能为，舒利迭由沙美特罗与丙酸氟替卡松组成，其中沙美特罗具有抗组胺作用，抑制组胺诱导的支气管收缩，控制肺肥大细胞递质释放，达到缓解过敏原进入患者体内后引发迟发反应与速发反应的目的，丙酸氟替卡松具有抗炎作用，可以降低患者体内炎症因子水平，缓解氧化应激损害，有效减轻患者哮喘症状，发挥抗炎、扩张支气管、缓解呼吸衰竭症状等作用，改善肺功能[26-27]。

表1 两组治疗前后动脉血气指标变化比较

注：aP<0.05，与治疗前比较；bP<0.05，与对照组治疗后比较

表2 两组治疗前后血清生化指标变化比较

注：aP<0.05，与治疗前比较；bP<0.05，与对照组治疗后比较

CAPS评分在COPD急性加重期的病情评估及预后方面有良好的应用价值，通过对患者各项临床生理指标进行监测，可系统评估患者病情，有效预估患者预后。本文中，治疗后，与对照组比较，观察组呼吸频率与心率明显变慢，CAPS评分显著降低，观察组变化尤其明显，说明舒利迭联合NIPPV治疗能够有效改善患者心肺功能，进一步证明舒利迭能够促进COPD患者肺功能恢复，预后效果较好。本文还发现，治疗期间患者口干、腹胀等不良反应发生率与对照组无显著差异，提示在NIPPV联合应用舒利迭安全性较好。楚文丽等的研究也支持了以上结论。

综上所述，舒利迭联合NIPPV治疗可明显改善COPD并呼吸衰竭患者动脉血气指标和生理指标，降低血清生化指标水平，预后良好，安全可靠，值得应用推广。