右美托咪定联合可视喉镜在饱胃和困难气道患者清醒气管插管麻醉中的应用

刘丽妹 张子江 蔡俊娣 安元松 付乐荣 李伟珍

【摘要】 目的：分析右美托咪定聯合可视喉镜在饱胃和困难气道患者清醒气管插管麻醉中的应用效果。方法：选取2018年1月-2019年6月笔者所在医院收治的60例行气管插管全身麻醉的急诊手术的饱胃患者和困难气道患者为研究对象，按照随机原则分为A组、B组，每组30例。A组右美托咪定联合可视喉镜组，B组咪达唑仑联合普通喉镜组，观察记录A组、B组气管插管成功率;麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管即刻（T3）、插管后1min（T4）的MAP、HR、SpO2，记录插管过程中的插管反应（有无恶心、呕吐、呛咳、躁动等）。术后随访患者是否知晓插管过程相关情况。结果：A组气管插管成功率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;T2、T3、T4，A组的血压、心率变化不大，B组的血压，心率变化大，差异有统计学意义（P<0. 05）;A组插管过程中的插管反应（恶心、呕吐、呛咳、躁动等）发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后随访患者，A组插管过程的知晓率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：右美托咪定联合可视喉镜在饱胃和困难气道患者清醒气管插管麻醉中的应用效果显著，可减少气管插管的不良反应发生，增加安全性，提高清醒气管插管成功率，减少术后气管插管知晓率，提高舒适性。

【关键词】 右美托咪定 可视喉镜 饱胃患者 困难气道患者 清醒气管插管

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Dexmedetomidine combined with video laryngoscope on awake tracheal intubation anesthesia in patients with satiety and difficult airway. Method： From January 2018 to June 2019， 60 patients with full-stomach and difficult airway in emergency operation of general anesthesia by tracheal intubation were studied. According to the principle of randomization， the patients were divided into group A and group B with 30 cases in each group. Group A used Dexmedetomidine combined with video laryngoscopy， group B used Midazolam combined with general laryngoscopy. The success rate of tracheal intubation in group A and group B was observed; MAP， HR and SpO2 were recorded before anesthesia （T1）， immediately before intubation （T2）， immediately after intubation （T3）， and 1 minute after intubation （T4）. Intubation reactions （nausea， vomiting， cough， agitation， etc.） were recorded during intubation. If the patients know about the intubation process were recorded by follow-up. Result： The success rate of tracheal intubation in group A was higher than that in group B （P<0.05）.At T2， T3， T4， blood pressure and heart rate in group A did not change， and the blood pressure， heart rate in group B changed greatly， which were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intubation reaction （with or without nausea， vomiting， cough， agitation， etc.） during intubation in group B was lower than that in group A （P<0.05）. Postoperative follow-up patients， the awareness rate of intubation in group A was lower than that in group B， which was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of Dexmedetomidine combined with video laryngoscope in awake endotracheal intubation anesthesia on full-stomach patients and difficult airway can reduce the adverse reactions of endotracheal intubation， increase the safety， improve the success rate of awake endotracheal intubation， reduce the awareness rate of postoperative tracheal intubation and improve the comfort.

清醒气管插管，麻醉师需要处理好镇痛、镇静及抗焦虑问题，同时需要保持呼吸道通畅，减少、避免发生不良事件[1]。临床使用的传统镇静药包括丙泊酚、苯二氮卓类及阿片类药物，可引起程度不同的呼吸抑制[2]。相关研究证实，在气管插管过程中使用右美托咪定，插管效果良好，且无呼吸抑制发生[3-4]。而可视喉镜是在视频图像的引导下进行气管插管的操作，较传统的直接喉镜法更加准确、直观、操作简单、插管视野广、插管成功率高。2018年1月-2019年6月笔者所在醫院在饱胃和困难气道患者清醒气管插管中应用右美托咪定联合可视喉镜取得很好的效果，详见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年6月笔者所在医院收治的60例行气管插管全身麻醉的急诊手术的饱胃患者和困难气道患者为研究对象，纳入标准：符合气管插管指征，ASA为1或2级。排除标准：窦性心动过缓、低血压、病窦综合征、房室传导阻滞等;肝肾功能异常;凝血功能异常。按照随机原则分为A组、B组，每组30例。A组中男17例，女13例，年龄18～50岁，平均（45.50±4.23）岁。ASA为1～2级，Mallampati气道Ⅲ、Ⅳ级;B组中男18例，女12例，年龄19～49岁，平均（45.35±4.21）岁。ASA为1～2级，Mallampati气道Ⅲ、Ⅳ级。两组上述基本资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

A组行右美托咪定联合可视喉镜清醒气管插管麻醉，B组行咪达唑仑联合普通喉镜清醒气管插管麻醉。两组患者气管导管的套囊处均涂满奥布卡因凝胶，在插管前10 min每隔2 min对舌根部、咽喉部及声门以5 ml/次的2%利多卡因进行表面喷雾麻醉，共实施3次。在插管前10 min均缓慢静注入地佐辛5 mg，加强镇痛作用。A组患者在插管前15 min开始静脉缓慢泵注右美托咪定1 μg/kg剂量，10 min泵注完毕，10 min后以0.2 μg/（kg·h）持续泵注。B组患者气管插管前5 min静注咪达唑仑30 μg/kg。A组操作者左手持可视喉镜，取舌正中位进入口腔，缓慢向下进入咽部，在显示器上可见舌根、会厌和声门。右手持塑形后的气管导管置入声门并确认导管位置正确。B组患者用普通喉镜直视下完成气管插管。两组患者顺利插管后与麻醉机呼吸回路连接。并给予舒芬太尼0.2 μg/kg+异丙酚2 mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg进行全麻诱导，行机械控制呼吸（RR 12次/min，VT 8 ml/kg），术中均采用静吸复合麻醉维持麻醉。两组均行心电监护，准备好抢救的设备和药品，出现心率、血压下降时，及时处理，保障患者的安全。

1.3 观察指标

观察记录A组、B组气管插管成功率;麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管即刻（T3）、插管后1 min（T4）的MAP、HR、SpO2，记录插管过程中的插管反应（有无恶心、呕吐、呛咳、躁动等）。术后随访患者是否知晓插管过程相关情况。

1.4 统计学处理

本研究中所有数据均使用SPSS 19.0统计学软件计算，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管插管成功率比较

A组气管插管成功率达100%，B组气管插管成功率80%（24/30），有6例气管插管失败，改可视喉镜行清醒气管插管，全部成功。A组气管插管成功率高于B组，差异有统计学意义（字2=4.630，P<0.05）。

2.2 不同时间的MAP、HR、SpO2比较

T2、T3、T4，A组的血压、心率变化不大，B组的血压，心率变化大，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 不良反应发生率比较

A组插管过程中的插管反应（恶心、呕吐、呛咳、躁动等）发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 知晓率比较

术后随访患者，A组插管过程的知晓率10%（3/30），低于B组的60%（18/30），差异有统计学意义（字2=14.359，P<0.05）。

3 讨论

困难气道及饱胃患者在术前评估中较常见，在自主呼吸正常情况下实施清醒气管插管，是保障全麻顺利实施的重要措施[5]。饱胃和困难气道患者清醒气管插管是一个棘手问题，因为清醒气管插管麻醉诱导既要保证患者气管插管过程中神志清醒，呼吸良好，又要镇痛效果好，减轻咽喉反射刺激，满足插管条件。虽然很多镇痛药镇痛效果好，但呼吸抑制作用很强[6-7]。右美托咪定是一种新型肾上腺素α2受体激动剂，具体强效、高选择性特点，可发挥镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感兴奋作用，且对呼吸系统的抑制作用轻微[8]。

右美托咪定作为α2受体激动剂，可降低MAP、HR，可降低插管时血浆儿茶酚胺反应、血流动力学反应，维持MAP、HR平稳。右美托咪定通过对中枢神经系统α2受体密集区域-脑干蓝斑作用，产生可被语言唤醒、可遗忘、无呼吸抑制的镇静和催眠作用[9]。右美托咪定具有较好的镇静作用，但镇痛作用不强，单独使用时，无法对气管插管所致的心血管反应进行有效抑制，常与阿片类药物联合应用，才能使抗伤害性刺激作用效果增强[10]。故两组患者在插管前10 min均缓慢静注入地佐辛5 mg，加强镇痛作用。清醒气管插管方式可选择直接喉镜下清醒插管、盲探清醒插管、纤维支气管镜引导清醒插管等。直接喉镜法需要插管条件比较好，Mallampati气道Ⅰ、Ⅱ级。但对困难气道患者张口困难、声门较高、Mallampati气道Ⅲ、Ⅳ级，直接喉镜法插管困难[11]。而盲探清醒插管的成功率较低，进行反复多次盲探试插，可对口、咽、会厌、气管黏膜等造成损伤。

使用纤维支气管镜进行清醒插管，对患者损伤小，且插管成功率高，但不足之处是操作难度较大，对于操作者的操作技术要求较高。使用可视喉镜进行清醒插管，在视频图像的引导下进行气管插管的操作，较传统的直接喉镜法更加准确、直观、操作简单、插管视野广、插管成功率高，Mallampati气道Ⅲ、Ⅳ级也容易插管成功[12]。本研究显示，饱胃和困難气道患者行清醒气管插管麻醉中，其中行右美托咪定联合可视喉镜的A组和行咪达唑仑联合普通喉镜的B组比较，A组行清醒气管插管过程中，呼吸、血压、心率变化波动明显小于B组。A组呛咳、躁动、呼吸困难等插管不良反应明显小于B组。A组插管成功率明显高于B组。术后随访患者，A组插管过程的知晓率低于B组。由此可见右美托咪定联合可视喉镜明显优于行咪达唑仑联合普通喉镜，可以在饱胃患者和困难气道患者清醒气管插管中得到很好的应用，可减少气管插管的不良反应发生，增加安全性，提高清醒气管插管成功率，减少术后气管插管知晓率，提高舒适性。

综上所述，右美托咪定联合可视喉镜在饱胃和困难气道患者清醒气管插管麻醉中的应用效果显著，有很大的经济效益和社会效益，减少了气管插管的不良反应，增加了安全性，提高了气管插管成功率，操作简单，可广泛应用于基层医院中。

参考文献

[1] Bergese S D，Khabiai B，Roberts W D，et al.Dexmedetomi-dine for conscious sedation in difficult awake fiberoptic in tu-bation cases[J].J Clin Anesth，2007，19（2）：141-144.

[2] Abdelmalak B，Makary L，Hoban J，et al.Dexmedetomidineas sole sedative for awake intubation in management of the critical airway[J].J Clin Anesth，2007，19（5）：370-373.

[3] Kunisawa T，Nagashima M，Hanada S，et al.Awake intuba-tion under sedation using target-controlled infusion of dexme-de tomidine：five case reports[J].J Anesth，2010，24（5）：789-792.

[4] Madhere M，Vangura D，Saidov A.Dexmedeto midine as soleagent for awake fiberoptic intubation in a patient with localane sthetic allergy[J].J Anesth，2011，25（4）：592-594.

[5]许亚超，薛富善，杨泉涌，等.瑞芬太尼抑制患者清醒气管插管反应的半数有效剂量[J].中华麻醉学杂志，2008，28（10）：873-875.

[6]杨木泽，赵峰.右美托咪定和咪达唑仑用于困难气道患者清醒插管的比较[J].现代仪器与医疗，2017，23（3）：48-50.

[7]朱丽.右美托咪定与咪达唑仑分别用于全麻患者经鼻清醒气管插管的效果比较[J].中国医药指南，2015，13（6）：27-28.

[8]张琳.探讨阿托伐他汀在缺血性脑卒中治疗和预防中的临床作用效果[J].大家健康，2015，9（7）：149-150.

[9]张志捷，祁宾，苏珍，等.不同剂量右美托咪定对视频喉镜清醒镇静插管时心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：460-462.

[10]吴隆延，薛庆生.右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（2）：166-168.

[11]于国军，姬永琴.右美托咪定在清醒气管插管患者麻醉中的应用观察[J].山东医药，2012，52（6）：90-91.

[12]方向志，张扬，高巨.右美托咪定与芬太尼类药物在清醒气管插管患者麻醉诱导效果比较的Meta分析[J].临床麻醉学杂志，2014，30（12）：1175-1180.

（收稿日期：2019-07-16） （本文编辑：何玉勤）