肝豆状核变性－精神疾病潜在诱因

文·周岐鸣（上海中医药大学附属龙华医院 脾胃病研究所）

作为一部风靡全球的医疗肥皂剧，《豪斯医生》吸引着不少为它痴狂的医学迷们。除了它本身有众多美女帅哥的倾情加盟演出外，其作为一部以医疗场景为中心的情景剧，当然少不了古怪而又睿智的神医怪杰，以及惊心动魄又包含科普意味的医疗案例。

其中有一集讲诉了一位中年妇女在诊断为精神分裂症后，被儿子领去救助站，在领取失业救助金过程中，却恰巧遭逢豪斯医生一行人。正是期间这位妇女古怪的行为，引起豪斯医师特别关注。令豪斯医师感到深为奇怪，她除了具有莫名的幻听和不自控的狂暴精神症状外，还有伴随着头身肢体不由自主地震颤。随即豪斯医生接管了该病人的治疗，在细心治疗这位女性病患过程中，一些蛛丝马迹终于在这位天才的传染病医生敏锐的观察下毕露原形。一个眼科检查所用简单工具裂隙灯，发现了这位母亲一切的秘密。她的角膜外圈的色素环暗示她身患一种罕见疾病：肝豆状核变性病（又称Wilson病）。

肝豆状核变性是一种遗传性疾病，表现为铜的先天性代谢障碍，发病隐匿，为常染色体隐性遗传。病理表现为铜离子在体内脏器中的大量沉积，造成肝脏出现肝硬化，大脑基底节区豆状核变性，以及角膜形成色素环。临床表现常以神经症状为首发，肝病症状其次。常有如下表现：

1、神经精神症状 肝豆状核变性患者神经系统表现最为首发就是手部肢体细小震颤、进而有头部下颌不自主摆动、最后乃至波及四肢周身的粗大震颤，和一系列以发音障碍、吞咽困难、流涎、“面具脸”、肢体僵硬、动作迟缓等为表现的肌张力障碍症状。

此外肝豆状核变性患者还会出现精神障碍，症状可表现为性格行为发生改变、智能减退，有焦虑、抑郁、狂躁、强迫等行为，有的可出现幻觉等器质性精神病症状，严重可发展为精神分裂症等。

2、肝脏症状 肝豆状核变性患者多表现为非特异性慢性肝病综合征，如神疲乏力、纳呆食欲差、面黄肌瘦、肝区疼痛、肝肿大或缩小、蜘蛛痣、肝掌，严重者可发为黄疸、肝硬化腹水、甚至食管静脉曲张破裂出血及肝昏迷等，少部分可表现为无症状的肝功能异常，肝功能检测只见丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，肝脏肿大。在肝脏活检免疫组化下有大量铜沉积于肝中呈现岛片状分布。

3、肝豆状核变性还可累及其他组织器官，要累及到肾可出现肾结石、氨基酸尿；要累及骨可出现骨关节疼痛、骨质疏松；影响到血液系统可见溶血性贫血；损伤心可见心肌病变以及心律失常等。

其诊断标准如下：

1、其重要的诊断肝豆状核变性体征：眼科裂隙灯检查下角膜周围缘的膜后弹力层所见因铜过度沉积而形成棕绿色或金黄色的色素沉着环，又称为K-F环

2、血浆铜蓝蛋白水平(<50 mg/L或 <5 mg/dl)

3、24小时尿铜含量超过40 μg(>0.6 μmol或者>600 nmol)，有明显症状可放宽到尿铜超过25 μmol/24h

4、肝组织铜含量超过250 μg/g也是重要的诊断依据

此外，针对其临床症状的相关检查如神经系统的评估和头颅影像学检查，磁共振成像技术(MRI)运用也是重要的辅助诊断工具。如果一旦确诊为Wilson病，对患者直系亲属进行基因筛查就显得极其必要。

Wilson病的治疗

饮食预防：避免摄入含铜量过高的食物和水，如贝类、豌豆、蚕豆、玉米、巧克力、蘑菇和动物内脏等，采取高蛋白、高维生素、低脂饮食，每日摄铜量严格控制在1.5mg以下。

药物治疗：主要通过使用铜离子螯合剂与体内铜结合，促进铜从尿液的排出。常用铜离子螯合剂有青霉胺和曲恩汀，其中曲恩汀作为新一代的铜离子螯合剂除可促进尿铜的排泄，来有效治疗肝豆状核变性外，更适用于那些青霉胺治疗不耐受或不适合采用青霉胺治疗的患者。另外硫酸锌和葡萄糖酸锌作为锌剂，其所含的锌离子可干扰铜离子在胃肠道的吸收，与青霉胺联用可增加其效果，但需要注意锌对胃肠的影响。

肝移植：肝移植是作为治疗肝豆状核变性急性肝功能衰竭和其所造成的终末期肝病患者最后的希望也是最有效的手段。但也需要谨慎考虑各项风险如手术风险、术后脏器排异反应风险、抗排斥药物的副反应及不菲的费用。

此外对于Wilson病长期的治疗监测也是必不可少的，它有利于医师观察患者临床或生化指标的变化情况，保证其治疗的依从性，和及时发现药物治疗中不良反应的发生。