急性心肌梗塞急诊PCI术后再灌注性损伤的防治与前瞻性护理

钱保娟

（江苏省盐城市第一人民医院心血管内科，江苏 盐城 224001）

急性心肌梗塞（本文中急性心肌梗塞一律指急性ST段抬高型心肌梗塞，以下简称STEMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病中最严重的一种临床类型。随着物质生活条件的不断提高，据中国心血管病报告数据其发病率不断提高，且发病年龄向年青化发展，死亡率呈整体上升趋势。及时有效的心肌再灌注治疗可挽救濒临坏死心肌或缩小心肌梗塞的范围，急诊PCI则是一个相对安全有效的心肌再灌注治疗方法。而再灌注性损伤又会严重影响再灌注治疗的获益。从急诊PCI术前、术中及术后及时给予更积极的干预可预防和减轻再灌注损伤，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本科2018年1月1日至2019年3月31日收治的行急诊PCI的STEMI患者 94例，设2018年1月1日至2018年7月31日收治的47例为对照组，其中男38例，女9例，年龄40-85岁，平均年龄63.1岁，设2018年8月1日至2019年3月31日收治的47例为实验组，其中男43例，女4例，年龄30-82岁，平均年龄62岁。

1.2 方法

对照组按常规方法术前在急诊室常规予阿司匹林3mg、氯比格雷300mg或替格瑞洛180mg嚼服，入心导管室后予0.9%氯化钠溶液维持静脉通道，备好阿托品、多巴胺、利多卡因或胺碘酮、硝酸甘油、替罗非班等药物和除颤仪，密切监测心率、心律及血压的变化，手术方式是立即开通罪犯血管（PTCA、血栓抽吸、支架植入）， 术毕入CCU，由医生开医嘱，护士处理好医嘱后非抢救用药由药房配药再送到病区执行，等待时间较长。实验组则在将常规流程中将维持静脉通道的0.9%氯化钠改成极化液，术中开通罪犯血管时实施短暂多次充盈与放气交替，进行缺血后适应，支架植入（或单纯血栓抽吸、PTCA）成功后，主治医生直接在导管室电脑上开好医嘱并通知病房处理医嘱和做好接待病人准备。病房处理好医嘱后按急救用药流程派护士直接到药房取药，患者术毕入CCU后立即按医嘱予相关控制心肌再灌注损伤的药物。优化急诊PCI术后护理常规：①强调心率、心律、血压和出入量的管理。及时发现心律失常和低血压，心源性休克和心衰，并根据医嘱予及时处理。②强调与护送患者的护士或医生详细交接患者术中病情变化、用药情况、血管造影情况及手术方式，评估患者有无心肌再灌注损伤。③强调若无禁止症术后第一时间按医嘱予丹参酮IIA磺酸钠、丹红、谷光甘肽、谷红、红花黄色素、曲美他嗪、复合辅酶、尼可地尔、ACEI、地尔硫䓬或硝苯地平等能减轻心肌再灌注损伤的药物。④饮食指导强调低脂、低胆固醇、富含维生素C和E易消化，少食多餐。⑤强调患者情绪与休息环境管理，提高患者及其家属依从性，保持积极乐观镇定的情绪、提供安静舒适的环境。

实验组与对照组心肌再灌注后心律失常、低血压或休克、心力衰竭及猝死发生情况统计表

临床症状 心动过缓 室早 室速 室颤 低血压或休克 心力衰竭 猝死实验组（47 26 25 15 3 18 25 2百分比 55.3% 53.2% 31.9% 6.4% 38.3% 53.2% 4.3%对照组（47） 18 15 9 1 9 15 1百分比 38.3% 31.9% 19.1% 2.1% 19.1% 31.9% 2.1%

2 结 果

从上表可以看出，实验组心肌再灌注后各种心律失常、心衰、低血压或休克、心力衰竭及猝死的发生率都较对照组明显减少，有显著临床意义。

3 讨 论

缺血-再灌注损伤是指组织缺血达一定时间恢复血液灌注后反而加重组织损伤的现象，一般心肌缺血达15-45分钟恢复灌注就会发生再灌注损伤；其发生机制尚未完全清楚，目前认为主要与自由基生成增多、细胞内钙超载和炎症反应过度激活有关；心肌缺血-再灌注损伤的临床表现主要有：①再灌注性心律失常。缺血心肌再灌注后动作电位迅速恢复，但心肌之间动作电位时程不均一；另外再灌注后心肌细胞内钙超载引起延迟后除极，自由基及活性氧增多导致细胞离子通道改变以及再灌注时内源性儿茶酚胺增多容易诱发各种心律失常，常见室早、室速、室颤、心动过缓、房室传导阻滞等。②心肌结构改变和舒缩功能障碍。缺血心肌再灌注后，部分心肌经过数天至数周可恢复功能；部分心肌再灌注后引起微血管阻塞，产生无复流现象造成心肌舒缩功能障碍；再灌注损伤心肌结构的变化常较单纯缺血心肌更为严重，甚至造成不可逆性损伤，出现心肌出血、坏死；最终可导致低血压或心源性休克、心力衰竭及各种心律失常[1]。STEMI是冠心病中最严重的一种临床类型，绝大多是在冠脉病变基础上，不稳定斑块发生破裂、糜烂继发血栓形成导致冠脉持续、完全闭塞，引起心肌急性缺血性坏死，随着物质生活条件的提高其发病率越来越高，且有年轻化趋势，死亡率整体呈上升趋势，及时有效的再灌注治疗可明显降低其死亡率，急诊PCI则是相对安全有效的再灌注治疗方法。起病后3-6小时内及时行PCI迅速开通血管，恢复再灌注可挽救濒死的心肌，缩小梗死面积和减轻梗死后心肌重塑，而缺血心肌-再灌注性损伤又会引起新的或加重缺血心肌的病理变化[2]；随着急诊PCI的广泛开展，心肌缺血-再灌注损伤越来越受到重视。心肌再灌注损伤在恢复灌注30秒即开始[3]，所以心肌再灌注损伤的防治应该在恢复血供前就开始。我科从2018年8月起对STEMI患者严格执行胸痛中心-绿色通道急诊PCI流程，强调术前、术中、术后及实施心肌缺血-再灌注损伤的干预，优化急诊PCI术后护理常规，对预防和减轻缺血心肌再灌注性损伤，改善 STEMI患者的预后起到了很好的效果。患者确诊STEMI后无论是否行急诊PCI，按医嘱先予以阿司匹林300mg和氯比格雷300mg或替格瑞洛180mg嚼服，阿司匹林可抑制体内前列腺素合成，从而抑制血小板聚集和白细胞趋化及炎症反应； 极化液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常的发生；术中开通罪犯血管时由以往的直接开通血管优化成实施多次短暂缺血与再灌注循环（即气囊充气-放气-充气交替循环），进行缺血后预适应，激活内源性保护机制提高心肌细胞缺氧耐受性[4]；开通血管后冠脉内直接注入替罗非班，阻滞血小板-白细胞聚集，这些都有利于预防和减轻缺血心肌再灌注性损伤。PCI术毕入CCU后立即监测心率、心律、呼吸、指脉氧及血压，与护送的医生或护士认真交接术中病情变化、用药情况、血管造影情况及手术方式，若无禁忌症应第一时间按医嘱予替罗非班、瑞舒伐他汀钙片（或阿托伐他汀钙片）、ACEI、地尔硫䓬、尼可地尔、谷红、丹参酮IIA磺酸钠、复合辅酶、谷光甘肽、磷酸肌酸钠或环磷腺苷葡胺等能减轻缺血心肌再灌注损伤的药物[5]。按医嘱及时采集血标本，检测血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质及心肌坏死标志物的动态变化；做好心理护理，避免情绪激动；做好患者及家属的解释工作，提高依从性，限制探视，保持病室安静，保证患者足够睡眠，避免疲劳；提供低脂低胆固醇富含维生素C和E的清淡易消化食物，少食多餐，避免过饱；按医嘱及时予缓泻剂，保持大便通畅，避免屏气用力排便；以消除心衰、心律失常甚至心跳骤停或心脏破裂的诱发因素。准确记录24小时出入量，特别量尿量，在肾功能正常时，尿量常是有效循环血量的一个重要监测指标。PCI术后为促进造影剂的排泄，常需水化治疗，要准确评估患者的心功能，既要补充必要的血容量，也要预防补液过多过快而诱发或加重心衰。心肌缺血性损伤和缺血心肌再灌注性损伤的临床表现常交织在一起，而严重的心律失常 、低血压或休克、心力衰竭反过来又会进一步降低冠脉灌流量而加重心肌损害[6]；低血压还会影响ACEI、钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂等药的使用，不利于心肌再灌注损伤的防治；当出现低血压时，首先要用水银血压计复测，校正仪器测量误差，询问患者基础血压情况，评估出入量，协助医生判断低血压原因并及时处理；血压较高时不宜立即降压，因为STEMI除极早期血压增高外，几乎所有患者血压都较前降低，密切监测一段时间后血压仍然较高者按医嘱予以静脉滴注硝酸甘油，以免增加心肌耗氧量、诱发心衰及颅内出血。熟悉各种药物的药理作用及副作用，根据用药目的合理安排用药顺序，及时控制心律失常、心衰、纠正低血压和心源性休克，有助于改善恢复期心肌重构，降低特发事件的发生，改善心肌梗塞后心功能，提高患者远期生存质量。

4 结 论

本文研究表明，通过术前、术中及术后的积极干预，可明显预防和减轻缺血心肌-再灌注损伤，对改善梗塞后心肌重构和心功能，降低突发事件，提高患者远期生存质量有重要意义。当然本文的统计还存在一定的局限性，如对照组和实验组中对心肌梗塞部位、面积、起病时间心及是否伴有其他心血管疾病等统计时没有进一步细化，统计结果对实验价值有一定的影响，有待今后的临床研究中进一步提高。