有限减压植骨融合术与椎板切除减压融合内固定术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的效果 ?

刘帅 杨晓凯 李磊 代杰 高小亮

【摘要】 目的：探讨有限减压植骨融合术和椎板切除减压融合内固定术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的效果。方法：选取2017年1月-2018年1月笔者所在科室收治的老年退变性腰椎管狭窄症患者60例，按照随机数字表法分为A、B组，各30例。A组采取有限减压植骨融合术治疗，B组采取椎板切除减压融合内固定术治疗。对两组术中出血量、手术持续时间及下肢疼痛评分（JOA）优良率进行比较。结果：A组术中出血量少于B组，手术持续时间短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组JOA评分优良率为83.33%，B组JOA评分优良率为86.67%，两组JOA评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：有限减压植骨融合术和椎板切除减压融合内固定术治疗老年退变性腰椎管狭窄症均具有良好的效果，但前者术中出血量更少，手术持续时间更短，值得临床应用。

【关键词】 有限减压植骨融合术 椎板切除减压融合内固定术 老年退变性腰椎管狭窄症

[Abstract] Objective： To explore the effect of limited decompression and bone grafting fusion and laminectomy decompression and fusion with internal fixation in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in the elderly. Method： A total of 60 cases of senile degenerative lumbar spinal stenosis admitted to our department from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the group A and the group B according to the random number table method， 30 cases in each group. And the group A was treated with limited decompression and bone grafting fusion， and the group B was treated with laminectomy decompression and fusion with internal fixation. The amount of intraoperative bleeding， the duration of the operation， and the excellent and good rate of lower limb pain score （JOA） were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative bleeding in the group A was less than that of the group B， and the duration of the operation in the group A was significantly shorter than those of the group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of JOA score in the group A was 83.33%， and the excellent and good rate of JOA score in the group B was 86.67%. The excellent and good rate of JOA score was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Limited decompression and bone grafting fusion and laminectomy decompression and fusion with internal fixation have good results in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis in the elderly， but the former has less amount of intraoperative bleeding and shorter duration of the operation， which is worthy of clinical application.

腰椎退行性病變以中老年患者多见，腰椎呈自然退化和老化，在影像学上主要显示为腰椎管狭窄[1]。腰椎管狭窄症作为老年人群常见的一种骨科疾病，发病原因复杂，临床上主要表现为腰腿疼痛、性功能及排便功能障碍、间歇性跛行、双下肢呈现渐进性麻木与无力等。患者通常在静止或休息时症状不明显，在行走一段距离后出现明显的下肢疼痛、麻木无力等症状，需要坐下或休息一段时间才能继续行走。随着腰椎管狭窄的加重，患者行走距离越来越短，需要休息的时间也越来越长[2-3]。对于腰椎管狭窄临床症状较轻的患者可采取合理锻炼、按摩及理疗等方式缓解临床相应症状，严重者需要进行手术治疗。研究显示，老年腰椎管狭窄多继发于腰椎间盘突出，而单纯的髓核摘除术在腰椎管狭窄中的治疗效果不甚理想[4]。有限减压植骨融合术和椎板切除减压融合内固定术作为治疗腰椎管狭窄的常用手术，能解除对马尾神经和神经根的压迫症状，恢复椎间孔的高度和椎管内容积，保持腰椎的正常功能。本研究通过探讨有限减压植骨融合术和椎板切除减压融合内固定术治疗老年退变性腰椎管狭窄症患者的效果，从而选择一个合理、科学的治疗方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年1月笔者所在科室收治的老年退变性腰椎管狭窄症患者60例。纳入标准：（1）符合《退变性腰椎管狭窄症临床诊疗指南》中腰椎管狭窄症的诊断标准及临床表现[4];（2）经保守治疗6个月以上症状无改善或加重;（3）术前均行CT及MRI检测为不同程度的腰椎退行性变;（4）具有良好的表达能力。排除标准：（1）先天性脊柱疾病;（2）有腰椎手术史及未接受正规保守治疗;（3）有严重的骨质疏松或其他骨科疾病;（4）椎间隙或其他部位感染;（5）有严重肝肾功能不全及血液系统疾病;（6）精神疾病。按照随机数字表法分为A组、B组，各30例。A组男19例，女11例;年龄60～75岁，平均（66.73±6.55）岁。B组男18例，女12例;年龄60～75岁，平均（69.29±7.86）岁。两组性别及年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行常规手术前准备，术前禁食禁饮，均采取硬膜外麻醉;术中均使用0.9%氯化钠溶液冲洗;术后平卧硬板床，行常规的抗感染治疗，并对患者引流液的性状进行记录分析。

A组行单侧或双侧椎板有限减压植骨融合术，根据患者临床症状、体征、MRI、CT检查，选择单侧或双侧椎板开窗减压治疗。患者行全身麻醉后取俯卧位，入路选择腰后正中或棘突旁，选择椎管内病灶间隙作为入路中心，按照层次显露手术视野。随后切除上下椎板0.5～0.8 cm，切除黄韧带，如黄韧带钙化程度严重，选取漂浮法进行减压[5]。对于椎间盘严重突出者，先从小张力的部位开始减压，随之进行潜行或潜行扩大减压治疗。切除黄韧带后显露硬脊膜囊，并探查神经根行潜行扩大术。清理椎管内软骨，于椎间缝隙进行植骨融合。最后安装连接棒，连接负压引流管进行逐层缝合。

B组行椎板切除减压融合内固定术，患者行全身麻醉后取俯卧位，选择椎管狭窄节段为入路中心，通过C型臂X线机进行腰椎部手术切口定位及确认效果。于脊柱不稳定节段置入锥弓根钉，融合锥间体植骨，融合器高度应与椎间体相适应。显露神经根部位及硬脊膜覆盖，随后进行止血及阻断粘连，安装连接棒，连接负压引流管进行术后缝合。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组术中出血量、手术持续时间。使用日本矫形协会（JOA）下肢疼痛评分对两组术后1个月疼痛程度进行评分，满分为29分，主要由临床症状、主观症状和日常活动受限3个维度构成。其中，临床症状3项计6分，主观症状3项计9分，日常活动受限7项计14分[6-7]。分数越低，表明功能障碍越严重。JOA评分提高<25%评定为差，JOA评分提高25%～49%评定为尚可，JOA评分提高50%～74%评定为良，JOA评分提高≥75%评定为优。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0进行数据分析，术中出血量、手术持续时间等计量资料以（x±s）表示，采用t检验;JOA评分优良率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后JOA评分优良率比较

两组JOA评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术中出血量、手术持续时间比较

A组术中出血量少于B组，手术持续时间明显短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着我国逐渐进入老龄化社会，腰椎退行性病变继发腰椎管狭窄的患者日益增多[8-9]。在正常的腰椎管中，马尾神经和椎管壁间存在脂肪、脑脊液和血管，当腰椎管发生狭窄时，椎管内压力增大，容积减少，阻碍血液回流，影响患者的正常活动[10]。腰椎管狭窄发病缓慢，可应用保守治疗作为首选方案。患者应避免负重，在急性加重期应卧床休息并给予腰围保护。对于保守治疗不理想的患者，应及时采取手术治疗[11-12]。本研究通过探讨有限减压植骨融合术和椎板全切减压融合内固定术治疗老年退变性腰椎管狭窄症患者的效果，目的是通过采取更科学合理的手术方式来提高治疗效果，减轻患者疼痛，具有重要的临床意义。

本研究结果显示，A组术中出血量少于B组，手术持续时间明显短于B組，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组JOA评分优良率为83.33%，B组JOA评分优良率为86.67%，两组JOA评分优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。减压手术是治疗退变性腰椎管狭窄症最根本的手术。研究表明，在治疗腰椎管狭窄症中使用减压手术的同时辅以植骨融合术的效果更好[13]。Bai等[14]研究显示，在某些情况下，由于彻底减压会导致腰椎的稳定性缺失，需辅以内固定和植骨融合来保持腰椎的稳定性。腰椎管狭窄手术治疗最主要目的是维持脊柱稳定和神经减压，临床上应正确处理二者间的关系，充分评估患者症状与体征，确定是否同时采取植骨融合或内固定的手术方式来治疗退变性腰椎管狭窄症。

综上所述，有限减压植骨融合术和椎板全切减压融合内固定术对老年退变性腰椎管狭窄症均具有良好的治疗效果，但有限减压植骨融合术可以明显减少术中出血量，缩短手术持续时间，具有重要的临床意义。

参考文献

[1]李强，魏运栋，刘科.有限减压手术与扩大减压椎弓根钉内固定+植骨融合术治疗高龄老年腰椎退行性疾病的临床研究[J].河北医药，2017，39（3）：381-384，387.

[2]欧阳少明.老年腰椎管狭窄症单纯椎板减压与后路椎间植骨融合内固定术的疗效及预后比较[J].实用老年医学，2018，32（9）：845-848.

[3]周学亮，陈云平，李晓林，等.手术治疗退变性腰椎管狭窄的临床分析[J].中华全科医学，2016，14（3）：509-511.

[4]白一冰，徐岭，赵文亮，等.《退变性腰椎管狭窄症临床诊疗指南》手术治疗简介[J].国际骨科学杂志，2012，33（3）：213-214.

[5]杨新明，杨毅，金格勒.有限减压与椎板减压融合内固定术治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（30）：1-3.

[6] Pratali R R，Smith J S，Motta R L N，et al.A Brazilian Portuguese cross-cultural adaptation of the modified JOA scale for myelopathy[J].Clinics，2017，72（2）：103.

[7] Kato S，Oshima Y，Oka H，et al.Comparison of the Japanese Orthopaedic Association （JOA） score and modified JOA （mJOA） score for the assessment of cervical myelopathy：a multicenter observational study[J].Plos One，2015，10（4）：e0123022.

[8]鄧必权，胡华，滕宇，等.经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国临床研究，2017，30（3）：306-309.

[9] Matsudaira K，Hara N，Oka H，et al.Predictive factors for subjective improvement in lumbar spinal stenosis patients with nonsurgical treatment：a 3-year prospective cohort study[J].Plos One，2016，11（2）：e0148584.

[10]陈志强，林健泽.手术治疗老年退变性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症62例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（29）：44-45.

[11]胡伟，赵杰，巩陈，等.单侧椎板入路双侧减压治疗单侧症状为主腰椎管狭窄的疗效分析[J].中华医学杂志，2016，96（21）：1673-1676.

[12]童哲，李钧.扩大开窗神经根管减压术与全椎板椎板切除减压内固定术治疗老年退行性腰椎管狭窄症疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2016，24（13）：1235-1238.

[13]夏可周，郭卫春.退变性腰椎管狭窄症手术治疗中不同术式的应用进展[J].山东医药，2016，56（39）：103-106.

[14] Bai B，Li Y.Analysis of surgeries for degenerative lumbarstenosis in elderly patients[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2016，32（1）：134-137.

（收稿日期：2019-07-10） （本文编辑：李盈）