封闭负压引流联合胶原蛋白海绵治疗深Ⅱ度烧伤创面的疗效观察

雷云，李永忠，胡晓东 李云飞，蒋朔，陈莉

(德阳市人民医院烧伤整形美容科，四川 德阳 618000)

经过多年的不断完善与发展，封闭式负压引流 (Vacuum-assisted closure, VAC)目前已被临床广泛应用于各类创面的修复，其基本原理是将负压源与特殊的伤口敷料连接, 使伤口保持在负压状态, 从而起到促进创面引流，改变局部微循环[1,2]，减少创面细菌感染[3]等作用。胶原蛋白是烧伤等创面修复中的重要组成成分，对各类创面的修复及愈合均有显著的作用[4]，近年来有研究表明，VAC可以改变局部创面组织中胶原酶活性,阻止胶原蛋白大量降解,对创面的愈合产生有利影响[5]。基于以上理论，笔者通过对比分析单独使用胶原蛋白和封闭负压引流以及将两者结合使用的疗效，以期为深Ⅱ度烧伤采用封闭负压吸引治疗与胶原蛋白海绵联合治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017 年 1 月至 2018 年 9 月在我院就诊的烧伤面积小于15%TBSA的深Ⅱ度烧伤患者100例为研究对象，其中男性46例，女性54例，年龄12～65岁，平均32岁。上肢烧伤创面40处，下肢烧伤创面24处，躯干及会阴烧伤创面36处。烧伤面积1%～15%，病程小于2d，致伤因素均为热力损伤。除烧伤皮肤外，患者均无其它系统严重疾病。分别将入选的100处深Ⅱ度烧伤创面标记为下肢、上肢及躯干3类，每类分别随机分配至C组、V组、CS组和V-CS组，将患者的一般资料，如年龄、性别、病程、空腹血糖、烧伤面积、受伤部位、致病因素等进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 入选患者均自愿选择非手术治疗，所有患者均签定了知情同意书，并经我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1)主要实验材料 胶原蛋白海绵(可即邦，无锡贝迪生物科技有限公司生产，I型胶原，纯度99.8%) 。3D创面测量系统(韩国大熊株式会社生产)。可调节负压治疗仪-RNPT-I及一次性负压治疗吸附垫(购自中国山西以诺医疗科技有限公司， 治疗仪压力控制范围 0mmHg至-300mmHg, 压力控制误差小于±3%。细菌温室培养箱 (Forma scientific 公司，美国) 。

2)其治疗方法 对照组创面采用常规换药治疗，用生理盐水清洗、碘伏消毒、凡士林纱布包扎，前3d渗出较多，每天换药1次，4d后逐步清除变性表皮，往后隔日换药1次。V组创面采用负压吸引治疗，首日予以烧伤冲洗清创，保留洁净表皮，水疱表皮刺引流孔，表面覆洗必泰缓释纱布，第1个疗程安置负压吸引7d，负压值约-120mmHg[5,6]，如创面未愈合，常规换药1次，隔3天后进行第2个疗程，以此类推。CS组采用胶原蛋白海绵换药治疗，每3天更换1次胶原蛋白，胶原蛋白与烧伤棉垫或纱布间用凡士林纱布隔开，前期渗出较多时，只更换外层敷料，不动胶原蛋白海绵，直至创面观察期结束。V-CS组采用负压吸引联合胶原蛋白海绵治疗，治疗方法同V组，唯一差异为将胶原蛋白海绵置于洗必泰缓释纱布下，贴附于创面，每个独立的疗程内(7d)不更换负压下胶原蛋白海绵。

3)观察指标 在创面治疗过程中的第1、4、7、10、14、21天分别取标本送细菌培养及鉴定，采用韩国大熊株式会社制造的3D创面测量系统自动分析创面愈合比率。创面完全愈合标准为创面完全上皮化，即创面被新生的表皮组织完全覆盖[7]。创面愈合比率=[(创面原始面积-剩余创面面积)÷创面原始面积]×100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各组创面分泌物细菌培养结果

表1 各组不同时相创面组织细菌培养阳性病例

从治疗后第7天始，V、CS组及V-CS组的细菌培养阳性病例均低于对照组，且第10、14天时V-CS组细菌培养阳性率最低，V、CS组及V-CS组第10、14、21天的细菌培养阳性率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后第21天，V、CS组及V-CS组的细菌培养阳性率组间无统计学差异(P>0.05)，但3组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 各组创面愈合情况比较

伤后第7、14天，各组创面愈合面积比率差异无统计学差异(P>0.05)。在治疗后第10、14、21天，V-CS组的创面愈合比率均大于C、V组及CS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。同期，V组与CS组两组间创面愈合比率在不同时相的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

封闭式负压引流技术及胶原蛋白海绵对烧伤创面均有较好疗效[9～11]，两者有各自作用机制：封闭负压引流通过对局部创面起到持续引流，形成封闭、湿润环境，减少交叉感染, 改善微循环，促进皮下组织及上皮再生等作用，促进创面快速愈合。本实验中的胶原蛋白海绵以I型胶原蛋白为主要成分，属于天然生物材料，可被人体降解吸收，无毒副作用[12]，具有特定的三股螺旋结构，可在创面后形成一层胶原纤维膜，以I胶原为支架，可以诱发成纤维母细胞的活性[13]，促进新生细胞增殖分化[14]。在创面愈合过程中起主要作用的是Ⅰ、Ⅲ型胶原，Ⅰ型胶原为组织构建支架，Ⅲ型胶原决定组织弹性，创面修复后期Ⅰ型胶原为主，约占总胶原的80%～90%。

本实验表明，与以往单独应用两种技术相比，封闭负压引流联合应用胶原蛋白海绵在抑制创面细菌生长方面存在协同效应。实验第1周内，4种疗法的创面细菌培养结果阳性率无明显差别，但在治疗两周后，封闭负压引流联合胶原蛋白海绵组的创面细菌检出率最低，单独应用负压治疗和胶原蛋白海绵治疗的细菌培养阳性率同样低于单纯换药。封闭分负压引流减少感染的机制可能为促进引流等，胶原蛋白减少细菌培养阳性率的机制可能为缩短了创面愈合时间，创面快速愈合后组织自身抗感染能力提高。与以往单纯换药、单纯应用封闭负压引流和胶原蛋白海绵相比，本实验采用的封闭负压引流联合应用胶原蛋白海绵在促进创面愈合方面同样具有协同效应。实验的前1周，创面愈合率各组无明显差别，但在第10、14、21天，封闭负压引流组、胶原蛋白组和封闭负压引流联合胶原蛋白海绵组的创面愈合率开始明显高于对照组，可以推断出封闭负压引流和胶原蛋白海绵都是治疗深Ⅱ度烧伤创面的有效方法，但两种治疗手段结合后疗效更加显著，比单独使用其中一种治疗手段的疗效。在临床使用过程中，我们发现负压引流作用下，胶原蛋白海绵可以在创面形成透明胶质样薄膜，这一特殊结构主要为胶原蛋白，它与肉芽组织紧密贴合且逐步融为一体，这表明胶原蛋白被渗出液破坏的速度较减少，可能是因为封闭负压引流减少了创面渗出液，使胶原蛋白海绵适当压缩，可以使局部胶原蛋白与创面贴附更加紧密，减短了创面组织细胞与胶原蛋白海绵的物理距离，使组织细胞更易长入胶原蛋白海绵内，具体机制还有待进一步研究。但有资料表明，封闭负压引流可以抑制基质金属蛋白酶MMP-1,MMP-2,MMP-13的生成，从而抑制胶原和明胶的降解，优化创面胶原构成，对创面Ⅰ、Ⅲ型胶原代谢的影响可能是其重要途径[15,16]，笔者的实验在创面愈合及减少感染的疗效上与其吻合。

综上，在深Ⅱ度烧伤创面的修复中，联合应用负压引流技术和胶原蛋白海绵，能同时发挥封闭负压引流和胶原蛋白的作用，且在抗感染、缩短愈合时间上有协同作用。