健康中国视域下“体医结合”发展的意蕴、实然与应然

吴亚婷，黄 越

“健康中国”是习近平总书记治国理政的思想和战略体系之一，其对体育全面承担健康治理工程做出了明确布局[1]。《体育产业发展“十三五”规划》、《“健康中国2030”规划纲要》强调“体医融合”发展，积极推广覆盖全生命周期的运动健康服务；加强非医疗健康干预，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式。党和国家相关政策的出台与实施表明：体育在国民健康促进方面不可替代的作用及“体医结合”势在必行。笔者在梳理健康中国及“体医结合”发展的基础上，重点围绕健康中国视域下“体医结合”的时代意蕴、实然现状展开论述，探讨“体医结合”的发展新思路。

1 健康中国战略发展历程

1.1 国际发展背景

1978年颁布的《阿拉木图宣言》明确提出：人人拥有健康，人类最基本的权利是健康；获得最高质量的健康状况是全世界共同追求的目标。1986年，世界卫生组织发布的《渥太华宣言》阐述了健康促进，并强调健康促进不仅是国民的健康素养促进，还应是国家层面的公共健康促进[2]。2007年，ACSM推出“运动是良医”及“校园运动是良医”子项目，鼓励医生通过运动处方治疗慢性病及健康促进由校园向社区辐射。自1990年以来，美国每10年发布一轮《健康公民(HealthPeople)》报告，并结合《美国体力活动指南》、《国民体力活动计划》的实施，在一定程度上提高了美国国民的健康意识与健康水平。21世纪，随着人类对健康认识的逐步深入，“全方位健康”形成共识，欧美等发达国家高度重视国民健康状况，并制定健康促进计划。与此同时，美、俄、日、英、澳5国结合本国相关政策及国民健康状况，在《课程标准》制定了高校人才培养中融入健康教育与促进内容，为健康战略提供人才支撑[3]。

1.2 我国全民健康发展蓝图

事实上“健康中国”已酝酿多年。2008年原卫生部启动“健康中国”战略研究，历时3年多，研制出《“健康中国2020”战略研究报告》。该报告是针对健康危险因素的全民健康生活方式行动计划。以习近平总书记为核心的党中央把人民健康提升到国家战略地位，对我国社会的整体发展、全民健康的诉求给予有力回应(详见表1)。没有全民健康，就没有全面小康。

2 “体医结合”发展的时代意蕴

2.1 新时代实施全民健身战略的客观需要

我国全民健身发展经历了从建国初期百废待兴、“文化大革命”时期曲折发展、改革开放时期快速发展、走向法制化道路、全民健身日的设立到上升为国家战略等五个阶段。我国全民健身在不同的历史发展阶段，服务于不同的国家发展战略，以满足不同阶段的国家利益。进入新时代，体育的健康促进价值愈发显现。“体医结合”成为促进全民健身与全民健康深度融合的重要抓手，也成为全民健康生活方式的重要途径。

表1 健康中国的发展历程

2.2 寻求新的经济增长点

《“健康中国2030”规划纲要》的颁布促使运动康复产业将成为新的经济增长点。我国早期的运动康复主要是指针对职业运动员的医疗服务，此外包括极少数中、高收入人群的康复理疗等；随着全民健身的普及，重视科学运动渐渐成为趋势，运动康复正在从针对职业运动员的小众市场向为运动爱好者提供服务的大众市场发展。根据国务院《全民健身计划(2016—2020年)》提供的数据，到2020年中国运动人口将达到4.35亿，体育消费将会达到1.5亿元；而《2009—2014健身行业产值规模》显示经常运动的人运动损伤率达到85%以上，也就是说，到2020年，运动损伤的人群理论上可达3.7亿。运动康复之所以能成为创业风口，根本原因在于：随着人们生活水平的提高，体育人口近年来大幅增长，而运动医疗水平却没有跟进，这就给了创业者以机会。另外，国家大力推动医疗卫生改革，提倡健康中国建设，这使得未来很多新的健康康复服务可能纳入医保体系，创业者有可能分享到政策红利。

2.3 “不治已病治未病”理念的传承

“体医结合”本身具有浓厚的中国养生文化元素，从《黄帝内经》到《五禽戏》都有明确的记载。《黄帝内经》中对体质健康与疾病预防、不治已病治未病、导引的论述蕴含着最早关于运动与疾病防治的思想[4]。《灵枢·阴阳二十五人》中记载：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之。故五五二十五人之政，而阴阳之人不与焉。其态又不合于众者五，余已知之矣。”其意为根据身体的发育、功能、身体素质、运动能力、行为、性格等判断易患疾病者并划分为木、火、土、金、水5种类型；结合角、徽、宫、商、羽五音，将体质组合为阴阳二十五人；主要反映了体质对人健康的影响，为传统养生提供了重要的理论基础。《素问·四气调神大论》中记载：“是故圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也。”其意为违反四季阴阳之气的变化规律是疾病发生的主要原因；强调不治已病治未病，以防为主的养生思想。《素问·异法方宜论》、《素问·生气通天论》中记载的“三调”即调身、调息、调心，强调了导引动作姿势正确的重要性，并被应用于治疗慢性疾病。华佗继承和发扬了《黄帝内经》中圣人的预防思想，倡导用体育锻炼的方法防治疾病、延年益寿[5]。我国传统古典医学中的运动养生法以“阴阳五行”为基础，重视“治未病”，主张“动静相济”，现已成为健康促进的重要方法，对当今健康理念具有重要的参考借鉴价值。

2.4 一张全民健康的“绿色”运动处方

运动疗法是所有慢性病治疗的基础，而且成本投入相对较低，绿色、可持续性强。多年临床科研实践证明，运动对高血压、肿瘤、骨质疏松、肥胖等慢性疾病有明显改善作用，可以起到延缓疾病发生和发展甚至达到康复的作用。《“健康中国2030”规划纲要》提出：一要发布体育健身活动指南，建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库；二要推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用。国家体育总局运动医学研究所专门建立“运动处方门诊”，并制定出了一整套高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病人群个体化运动处方。在充分了解病人的健康状态和运动风险的基础上，减少用药，通过运动达到症状缓解。与此同时，“运动处方与健康管理”公众号正式上线，患者通过微信公众平台，就可以得到健康服务、运动监督以及个性化的运动处方服务。

3 “体医结合”的实然解析

3.1 “体医结合”的释义

通过对“体医结合”相关研究成果的梳理发现，学术研究对“体医结合”概念的诠释各不相同，现阶段对其定义尚未达成共识。当前已有研究从不同视角进行界定，可归纳为以下几类：(1)从临床实践视角进行解释，“体医结合”是一种慢性病治疗与康复手段，例如：糖尿病、单纯性肥胖等；(2)从知识体系视角阐述，“体医结合”是体育与医学的有机结合，涉及多种知识的集合，相互补充、相互渗透，主要实施方法是运动处方，通过个体体质测试评估与个体医学检测制定个性化的运动处方，关注体医结合实践中的特殊群体和重点人群；(3)教育教学实践视角，“体医结合”是一种健康教学模式、复合型人才培养模式。以社会需求为导向，有条件的高等院校体育学科与医学教育资源结合，改革教学内容、教学模式，构建“体医结合”课程方案，提高学生综合素质，培养学生医疗处方和体疗处方的双向处方能力，培养既懂“体”又能“医”的复合型人才；(4)从抽象概念视角解释，“体医结合”是指将体育科学理论及实践与现代医学相结合，依托各方优势资源，以防为主，防治结合，促进全民健身与健康为主要目的的一种健康管理模式[6～10]。综上所述，探索性地将“体医结合”界定为：体育科学理论及实践与现代医学相结合，运用生物医学、非医疗性健康干预等多种体、医元素，发挥其在慢性病预防、治疗、康复及健康促进等方面的作用，使其处方化的健康管理模式。实质是体育学科提供手段和方法，医学学科提供思路和路径，用医学的思维方法和知识体系将常见的体育运动方法进行归纳和总结，使之处方化的健康管理模式。

3.2 “体医结合”理念有待提高

常人的认知习惯对于疾病的预防与治疗首选医生，而在实际的治疗过程中注重生物医学的治疗作用，忽视了体育锻炼及其他非医疗性健康干预手段。当然，这主要涉及到医生科学健身知识、能力储备以及处方的监控等问题。与此同时，暴露出人们主动健康理念的缺失。主动健康理念倡导人们在没有患病或将达到亚健康状态前，进行健康体检，以体育运动及健康教育为手段，把防病关口前移，通过非医疗性健康干预促进健康，使人们免于患病。黄帝内经中写道：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”古人的“治未病”，也就是“未病防治”、“已病防乱”的思想，体现了先人先进而朴素的健康理念[2]。早在20世纪中期,国际流行病学研究为体力活动与健康的关联提供了更多的证据。以体育锻炼为手段，用医学方法促进健康，鼓励医生将运动处方作为慢性疾病防治方案的重要组成部分，研究成果有利于临床推广。例如伦敦巴士司机与售票员心脏病风险研究、弗明翰心脏病研究、泰康社区研究、码头工人和大学校友研究、有氧中心纵向研究、大庆糖尿病生活方式干预项目等。我国“健康中国2020”工作开展主体多是卫生医疗部门。临床上对慢性病以体育锻炼方式进行治疗，仅停留在理想状态，临床医生缺乏相应的体育锻炼知识，医学院校缺乏运动康复课程设置，人才培养滞后。我国体育系统当前拥有较系统的竞技体育研究成果及完善的运动康复及医疗服务体系，将已有研究成果转化到健康中国建设事业，亟须跨部门的联合合作。同时，加快推进“体医结合”跨部门合作试点工作，以体质测试指导与体检治疗相结合为主要手段，形成可复制推广的案例。例如：国家体育总局(运动医学研究所)与广安门医院跨部门合作模式、“苏州模式”；制定“阳光健身卡”政策、“上海模式”；嘉定区“1+1+2”社区主动健康工程等。

3.3 “体医结合”亟待耕耘的千亿级市场

《“健康中国2030”规划纲要》预测到2030年中国人均寿命可达到79.0岁，经常参加体育锻炼的人数可达5.3亿。然而，健康中国建设的最佳手段离不开全民健身运动。全民健身是“体医结合”形成千亿级市场的沃土，“体医结合”是体育产业与健康服务业延伸融合的内在诉求。2014年46号文件的出台释放了体育产业的活力，体医结合领域将成为体育产业中投资与创业的最佳机会。据公开资料显示：目前我国经常参加体育锻炼的人口接近5亿。根据行业内人士的保守估算，大概有20%的人一年会经历不同程度的伤痛，这意味着有1亿人需要运动损伤和疾病方面的治疗和服务，运动康复市场理论上可达到500亿左右的规模。就整个康复领域而言，截止2016年，我国的市场规模为200亿元人民币，(人均约15元)，而美国康复医疗市场高达200亿美元(人均80美元)，与此同时，健身行业以其用户规模大、相对高频、年轻群体居多等特点将成为“体医结合”领域新的经济增长点。统计数据显示：2017年中国健身行业整体收入超过1 500亿元，其中健身房占到40%、健身器材29%、健身服装23%、健身营养品8%；发展空间巨大，但依旧存在健身、培训产品单一、运营效率低等问题；可借鉴阿里体育新零售服务理念及乐动力计步类APP工具的成功经验。

3.4 “体医结合”运动康复人才匮乏

我国目前具有康复治疗师及技术资格的约3.6万人。按国际口径测算，每10万人口的物理治疗师数量为2.65人；北美、欧洲的物理治疗师为平均60人/10万人口；美国为62.8人/10万人口；德国为68.7人/10万人口；香港为36.4人/10万人口。我国每10万人口中物理治疗师不足1人，差距在30倍以上。2005年经教育部批准，运动康复专业在医科大学、体育院校招生。截止2017年，全国有36所高校开设了运动康复专业，年招生人数2 000人左右，毕业生1 000人左右，仍然无法满足社会需求。目前我国运动康复人才大多毕业于体育院校，医科院校很少设立运动康复专业，两者相对割离。在从业资质上，考试制度成为康复治疗师的“阿喀琉斯之踵”，康复治疗师的考试准入上，全国各地执行政策有差异，部分省份仅允许康复治疗学专业学生参加考试，运动康复专业毕业生则不允许参加。此外，对运动康复缺乏认知，是运动康复服务无法被大众认可的最大原因。在国内大众心目中，运动康复往往被认为是专业运动员才需要的治疗，运动伤病依然不是病，专业的运动康复师这一职业显得更为“冷门”。在“我要治病”和“如何恢复身体功能”之间，大多数人还是选择了前者。

4 “体医结合”的应然构建

4.1 完善顶层设计，各部门通力协作

据统计，2012年2月至2017年8月，习近平总书记参加以体育为主题的重要活动共有17次之多，并且发表了一系列关于体育的重要讲话。既有基于体育和健康现实问题的针对性讲话，又有从经济改革、制度建设、科技创新、教育工程等方面关联和折射的准确阐述[1]。可见，在习近平总书记治国理政的思想体系中，体育事业是与其他领域协同发展的,关系着国运之兴，民运之盛的重要事业[11]。健康中国建设应以深化改革为动力，以建立完善整合医疗卫生服务体系为主体，以建立有利于维护和促进健康的公共政策为根本[12]的国家战略。全民健康受多种因素的影响，“体医结合”助力健康中国建设并非仅从疾病防治来解决健康问题。将健康融入所有政策，以全民健康需求为导向，以防为主、防治结合，以健康促进为目标，站在国家层面，融合流行病学、行为生活方式、养生保健、环境、医疗卫生等因素，形成国家层面的通力协作机制。在准确把握宏观政策引领的同时，以税收、补贴为切入点，注重公共政策的调控作用。例如，德国以保费的高低鼓励民众积极参加体育锻炼，对垃圾食品征收重税补贴有机食品；英国对生产含糖饮料企业征收“肥胖税”，对捐赠体育设备的企业给予纳税减免。体育与医疗卫生部门应打破原有体制管理间的壁垒，积极寻求合作与配合，在政策、发展规划制定时共同参与，全面布局；在业务划分及利益等问题上合理协调分配，各司其职，统一管理，形成全民健康的发展合力。例如，国民体质测试、运动处方库建设、健康档案数据库建设、体质健康监测评估等。

4.2 体育产业与健康产业协同发展

国务院40号、46号文件及《“健康中国2030”规划纲要》等红利政策为体育产业与健康产业的协同发展指明了方向。全民健身国家战略下，大众健康理念、体育锻炼参与度、体育消费不同程度地发生着变化。体育产业与健康产业协同发展对推进健康中国建设，促进全民健康，提高人民生活质量具有重要意义。以消费需求为市场导向，对其进行“产品化”转换并进行市场化投放；除了现有产业链在预防、治疗、康复领域的衔接以外，体育产业和健康产业还可以打破原有界限，联合开发新的产品。例如：旅游产业融入健身、康复元素打造特色小镇，研发主题游乐园等康体中心；生物科技企业开发健康食品、药品、医疗器械等；针对不同人群开设专门的“健身、康复、养生”一体服务产品，并整合多方资源开发康复养老基地等。产业的技术融合最终推动两种不同产业的发展，为形成新的产业形态奠定技术基础，对相关产业价值链的延伸提供支持[13]。互联网、大数据为产业实现O2O(线上线下)提供技术支持，线上的平台和App与线下的健康服务是双向导流的关系；消费者既可先体验线上转入实体，也可从实体转入线上咨询、方案定制，选择自主消费。例如，2016年12月MTT医学运动康复国际研讨会中提到的“体医结合”+“互联网线上线下结合”模式，已成为目前运动康复领域主要的商业模式之一。实际上，线下运动康复之后，还存在一环，那就是各类康复医院和三甲医院康复科等有医疗资质的部分实体康复机构，须建立转诊机制并提供转诊服务。与此同时，为了解决人员经费、伤病诊疗等方面的资金问题及维护消费者权益，可以尝试推行运动健康类保险产品；产品研制应涉及医疗机构、保险公司、基地、场馆等多方关系；联合制定安全评估与专业服务体系，在伤病预防、救护、赔付等方面不断完善。

4.3 加强“体医结合”健康服务人才队伍建设

“体医结合”健康服务人才涉及到运动、医学、心理、营养及健康管理等多方面的人员，主要由两大领域的相关元素融合构成，为保证质量的落实，必须建立“运动+医学型”二位一体人才培养结构[14]。以就业为导向，强化对口专业毕业生从事本行业的纵深积累；增加体育院校，医学院校健康服务相关专业布点数量和扩大人才培养规模；结合院校服务方向、培养目标、规格等完善人才培养方案，注重体育与健康课程设置过程中的健康要素，开设运动处方，健康评估与管理相关课程；适当增加健康服务相关专业运动实践课程比重，培养医疗或非医疗干预的能力；借助联合办学、联合培养等方式，构建具有“体医结合”特色的教学体系，探索健康服务人才培养模式及“院校教育评价+实习能力评价+社会适应评价”人才评价模式，全面提升健康服务人才保障，培养既懂“体”又懂“医”的体医复合型人才。各高校可依托各自办学特色和优势，采用多层次的人才培养模式。首先满足社会大量康复人才的需求，以本专科培养为主，同时鼓励硕士、博士高层次人才的培养[15]。通过相关健康服务行业协会、医疗资质机构，规范并加快培养康复治疗师、运动防护师、营养师、健康管理师、社会体育指导员等从业人员，通过审核，颁发健康服务行业从业资格证书；贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，培养健康教育师资，将健康教育纳入体育教师职前教育和职后培训内容[14]；建立健康服务人才激励机制，在职位晋升、个人发展、年终绩效等方面对从事健康服务及获得职业技能鉴定的人员适当倾斜；借鉴“家庭医生”模式，鼓励和吸引“体医结合”的复合型人才投身社区健康服务工作，积极推动健康产业的创业创新。

4.4 他山之石，探索“体医结合”发展新模式

2007年，美国运动医学会为解决全球公共卫生问题提出“运动是良医(EIM)”的健康促进行动。全球目前有90多个国家和地区参与此项目，2012年我国加入该项目，对全民健身和健康水平的提高起到了很大的推动作用。该项目主旨是健康服务从业人员将运动与健康关系的科学证据和政策应用于实践中，并通过法律或非法律性政策的形式将运动科学研究的证据应用到公共卫生实践中，促进EIM的全球化[16]。在此基础上，2008年，美国卫生部发布了《美国体力活动指南》。主要用于向政策制定者、医疗卫生工作人员、健身专家提供政策与运动处方制定依据，并向民众提供体力活动建议与指导[17]。无论是EIM，还是《美国体力活动指南》起初是在医疗系统内证实体力活动对健康促进的效果，进而作为临床实践的组成部分，理论指导意义更大，缺乏可操作性。2010年，美国颁布了第一个《国民体力活动计划》。调查显示：2015年美国成年人不参加任何体育锻炼的比例持续降低，经常参与中等强度体力活动的人口比例相比2009年增加了11.5%[18]。理念层面，美国注重EIM项目在全球的推广；技术层面构建了从体力活动生命体征到临床诊断再到不同群体体力活动监控等系统；组织层面呈现多部门合作、内设等发展方式；策略层面注重围绕以体力活动促进为中心，结合各个行业特性构建一个共同体。

2005年，苏州市政府制定推行“阳光健身卡”政策并下发文件，在全国率先实施体育与医疗卫生相结合的方式进行健康促进服务。实施10年以来，体育锻炼参与人数、医保划转金额、消费频次逐年增加。这对于引导大众参与体育锻炼，提高健康水平，缓解当地医疗压力是一种创新。其不足在于，健身卡审批效率低、周期长，可尝试线上/线下同时受理；结合手段单一，仅停留在医保与健身房结合，持卡人个性化的体质测试与指导欠缺。2016年，上海市嘉定区建立社区“体医结合”模式，推广社区体质测试站，倡导慢性病非医疗性健康干预。此举获得了区政府及社区居民的大力支持，体育保障服务职能得到发挥，整合多方资源，实现互利共赢。其不足在于，“体”、“医”部门间的壁垒并未真正打破，实际操作过程中更多地依赖政府健康保障服务职能，权力划分、体质测试、利益分配等工作有待优化。2014年，国家体育总局与广安门医院开展针对呼吸病患者的联合治疗。试验证明，体医结合治疗使患者病情得到了不同程度的缓解，医药费下降60%以上[2]。2017年6月，“体医结合”的治疗方式在得到患者认可的同时，国家体育总局运动医学研究所建立“体医结合科学健身指导示范区”和“推动运动处方指导三大慢性病人群科学有效运动”专项工作，依托体育医院医疗优势资源，借助运动处方门诊和脊柱健康门诊为窗口，将体育科学的理念与现代医学理念、运动处方与医学治疗、测试技术方法三者相融合，打造了体医结合新型健康管理模式。同年12月，“中国医体整合联盟”成立，标志着我国的“体医结合”由战略规划进入实质性发展的阶段。目前，我国“体医结合”发展处于探索阶段，发展模式并未形成固定化的内容与形式；以我国“体医结合”研究已有的经验为基础，适当借鉴欧美等国的成熟经验，“体医结合”发展新模式指日可待。

5 结语

“体医结合”的重要作用毋庸置疑，重视“体医结合”的发展研究理所当然。健康中国绝对不是医疗中国、卫生中国。应该发挥体育的健康促进作用，加强“体医结合”，发挥其在健康中国建设中应有的功能及作用。然而，健康中国视域下“体医结合”发展还处于理论到实践应用的探索阶段，体育系统与医疗卫生系统存在“壁垒”，健康产业市场开发乏力，专业技术人才匮乏，因此，在准确把握健康中国发展历程，深刻理解新发展理念的时代意蕴，梳理“体医结合”发展的实然现状的基础上加强“体医结合”应然构建将成为健康中国建设进程中的重要环节。