烘窑操作不当3人煤气中毒死亡

文/原湖北省安监局 图/徐建军

2017年8月3日凌晨，湖北省鄂州市德胜钢铁有限公司气烧石灰窑因烘窑操作不当，窑内煤气燃烧过程中异常熄灭，煤气从石灰窑下部出料口持续外泄，导致人员煤气中毒事故，造成3人死亡、6人受伤，直接经济损失291.23万元。

2017年8月3日凌晨2时32分，湖北省鄂州市德胜钢铁有限公司气烧石灰窑项目发生高炉煤气中毒事故，造成作业人员3人死亡、6人受伤，直接经济损失291.23万元。

事故经过

2017年8月2日下午17时左右，1名员工打开通往气烧石灰窑煤气主管道上的高炉煤气眼镜阀（DN500 mm），19时49分左右，该员工打开气烧石灰窑烧嘴前的煤气调节总阀，此时，围管煤气压力为4.18 kPa。20时9分左右，围管煤气压力上升至8.63 kPa，3名员工上到气烧石灰窑窑顶，点燃淋过柴油的棉絮从窑顶上料口丢入作为引火源。随后，1名员工打开气烧石灰窑第一组烧嘴，围管煤气压力在7.17～8.91 kPa之间波动；21时9分左右，该员工又打开第二组烧嘴，围管煤气压力显示为4.97 kPa，其后，围管煤气压力在3.60～4.97 kPa之间波动；23时39分左右，1名员工打开第三组烧嘴，围管煤气压力显示为3.23 kPa；23时49分，围管煤气压力降至2.90 kPa，不足以维持稳定燃烧，火焰逐渐熄灭，高炉煤气继续从煤气烧嘴喷出。此时，窑内温度在265～609 ℃，达不到复燃点，无法复燃，煤气从底部出料口持续外泄，导致石灰窑周边5 m内3人煤气中毒死亡；煤气逐步扩散蔓延至高炉上料休息室区域，致使6人煤气中毒。

事故性质及原因

调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

事故直接原因

事故企业违规使用高炉煤气点火生产，在气烧石灰窑煤气低压报警及连锁等安全设备设施缺失的情况下，烘窑操作不当，窑内煤气燃烧过程中异常熄灭且无法复燃，煤气从石灰窑下部出料口持续外泄，操作人员在无个人防护、无报警监测仪器的状态下盲目靠近石灰窑，导致事故发生。具体分析如下：

一是操作不当、烘炉燃料不足，窑内火焰异常熄灭且无法复燃，导致煤气持续外泄。

二是气烧石灰窑安全设备设施缺失，存在安全隐患。未设置煤气低压报警及连锁装置；未设置CO检测报警器；作业区域无照明。

三是安全防范措施不落实，安全管理缺失。

首先，俊美钙业作为事故气烧石灰窑承包单位，在未制定气烧石灰窑生产专项方案，没有明确作业前的准备工作，没有制定煤气点火生产的操作步骤，未配备便携式CO报警器以及个人防护用品，未制定应急处置方案等措施的情况下违规点火操作；该企业员工未经专业人员联系确认，在现场无专职人员安全监护的情况下，擅自打开通往气烧石灰窑的高炉煤气管道眼镜阀供气。

其次，德胜钢铁作为事故气烧石灰窑的产权单位，以包代管，对俊美钙业日常安全监管缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第33条、40条和GB 6222-2005《工业企业煤气安全规程》的规定，未在煤气危险区域的关键部分（如热风炉平台、气烧石灰窑烧嘴平台）设置警示标识和CO检测报警装置；未对固定式CO报警器（如高炉操作室、热风炉操作室）进行定期保养和校检；煤气危险作业（如操作眼镜阀）时，无安全防护人员在场监护。

事故间接原因

一是德胜钢铁作为事故项目建设方和出租方，未认真履行安全生产主体责任。未按照发改部门批复内容建设高炉及其配套设施设备，石灰窑项目建设未履行“三同时”手续；不按行业标准设置石灰窑煤气低压报警及连锁装置、CO报警器等安全设施设备，在不具备安全生产条件的情况下违法生产经营；提供虚假材料证明，弄虚作假，骗取工信部铸造用生铁规范条件企业认可，并以此为由拒绝执行安全生产监督管理部门监管意见；与承租单位签订违法安全生产协议，企图免除自身安全生产责任；未依法对承租单位的安全生产工作进行统一协调和管理，定期进行安全检查，督促整改隐患；组织本公司员工和承租单位员工开展高炉煤气安全生产教育培训不到位，员工高炉煤气作业知识缺乏；在被环保部门依法吊销排污许可证的情况下违法生产，在被环保部门作出责令停产整治的行政处罚后，未经环保部门批复非法恢复生产；不履行生产安全事故法定义务，隐瞒事故死亡人数，迟报事故信息；不依法配合事故调查工作，隐瞒企业建设、生产、管理等有关资料，阻碍事故调查工作。

二是俊美钙业作为事故项目的承租方和生产经营方，未认真履行安全生产主体责任。对石灰窑系统缺乏重要安全设施设备的情况熟视无睹，不过问、不补建；未制定石灰窑安全生产操作规程，生产操作无章可循；组织员工开展煤气作业安全教育培训不到位，员工未掌握石灰窑操作技能和应急处置措施，违规操作、冒险作业；不履行生产安全事故报告法定义务，隐瞒事故死亡人数，迟报事故信息。

三是鄂州市经信委、鄂州市环保局、鄂州市安监局、鄂城区政府、鄂城区经发局、鄂城区安监局、汀祖镇党委及政府对辖区安全生产工作组织领导不力，对事故企业安全生产监管问题失察失管。

事故防范措施和整改建议

一是要牢固树立“红线”意识，督促企业严格履行安全生产主体责任。加强对属地、行业领域内生产经营单位的安全监管工作，推进全领域、全方位、全过程的安全检查，督促生产经营单位落实主体责任，及时消除安全生产隐患。对存在重大隐患、不能保证安全生产的经营单位，要依法予以停产整顿；对非法组织生产的单位，要坚决依法予以取缔和关闭。

二是工业主管部门要认真履行职责，加强对冶金行业的安全监管力度。各级工业主管部门要充分认清冶金行业安全生产工作的严峻性和复杂性，迅速组织在全省范围内开展冶金企业安全生产专项检查，重点检查企业煤气生产、储存、输送以及安全设施设备配备等有关情况。要加强铸造用生铁等产业政策的准入管理，严格审核审批程序，坚决淘汰落后产能和工艺设备。要从保障安全生产的角度出发，抓紧制订、修订、完善关于煤气作业区域场所设置、石灰窑系统建设等行业标准，鼓励企业引用新技术、新工艺，促进冶金行业安全生产标准化建设，全面提高冶金行业安全生产和管理水平。

三是负有安全生产监督管理职责的部门要认真履行职责，强化安全生产监督执法工作。各级安全生产监督管理部门要认真履行安全生产综合监管职责，加强对属地安全生产工作形势的分析和研究，指导、协调和督促行业主管部门加强对属地和行业领域内企业特别是长期停产、半停产企业安全生产状况的监督检查，防止出现监管盲区。

四是生产经营单位要举一反三，深刻汲取事故教训。各类生产经营单位要依法依规组织生产经营活动，根据需要建设相应安全连锁装置，按要求安装报警装置，加强安全防护和劳动保护，加大安全培训力度，严格执行操作规程，确保人员安全，防止事故发生。