急性心肌梗死再灌注治疗后心脏MR检出晚期微血管阻塞和心肌内出血预测主要不良心血管事件的Meta分析

曾 健，陈 杭，罗和川，杨 全

(重庆医科大学附属永川医院放射科，重庆 402160)

对急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者给予再灌注治疗，可抢救病变心肌、减少梗死面积[1]，但血运重建可能引起缺血再灌注损伤，导致微血管阻塞(microvascular obstruction， MVO)和心肌内出血(intramyocaedial hemorrhage， IMH)，增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events， MACE)发生率[2-4]。心脏MR(cardiac MR， CMR)具有多参数、多序列成像优势，可无创评估AMI再灌注后心肌水肿、梗死面积及心肌功能等[5-6]，其中延迟增强反转恢复序列扫描可诊断晚期MVO[7-8]，T2W和T2*W序列可发现IMH[9-11]。本研究通过Meta分析方法系统评价CMR检出MVO、IMH对预测AMI再灌注患者MACE风险的价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索 中文文献检索中国知网、维普和万方数据库，英文文献检索PubMed、Embase、Web of Science数据库，检索时间均为自建库至2018年10月。中文检索词为“微血管阻塞”“心肌内出血”“磁共振”“心肌梗死”；英文检索词为“microvascular obstruction”“intramyocardial hemorrhage”“cardiac magnetic resonance”“major adverse cardiovascular events”“myocardial infarction”“reperfusion injury”。采用主题词+自由词的检索方式，同时追溯全部纳入文献的参考文献。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①AMI患者，包括ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction， STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI)，再灌注后接受CMR检查，再灌注包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)或溶栓治疗；②有关AMI再灌注后经CMR诊断为晚期MVO和无晚期MVO患者在随访期间是否出现MACE的对照研究；③有关AMI再灌注后经CMR诊断为IMH和无IMH患者在随访期间是否出现MACE的对照研究；④MACE包括心源性死亡、再发心肌梗死、脑血管意外、持续室性心律失常、靶血管血运重建、急性冠脉综合征及心力衰竭。排除标准：①研究对象为动物；②药物性试验；③无法获取原始数据。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名医师结合Cochrane手册根据纳入及排除标准筛选文献并提取资料，意见不同时请第3名医师参与讨论并达成一致。提取资料包括文献第一作者、发表年、研究对象的基本特征、CMR、MACE、随访时间及NOS评分等。

1.4 文献质量评价 由2名医师分别进行文献质量评价，如有分歧请第3名医师参与协商，共同决定最终结果。采用Newcastle-Ottawa scale(NOS)量表评价文献质量，质量由低到高分别对应0～9分。NOS评分≥5分认为是高质量研究。

1.5 统计学分析 采用ReMan 5.3和STATA 15.1统计分析软件。以χ2检验分析异质性，I2>50%为异质性明显，采用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。以随访期间出现MACE作为临床结局，计算AMI再灌注后患者经CMR诊断为晚期MVO与无晚期MVO、IMH与无IMH患者在随访期间出现MACE的比值比(odd ratio，OR)及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。采用STATA 15.1软件绘制漏斗图，并以Begger's检验和Egger's检验评价文献发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 检索数据库后获得657篇相关文献，依据纳入及排除标准筛选后最终纳入11篇文献[12-22]。其中9篇[12-14,16,18-22]涉及关于CMR诊断AMI再灌注后晚期MVO，1 872例患者中CMR共检出晚期MVO 1 028例，随访期间发生MACE 216例；非晚期MVO 844例，随访期间发生MACE 61例。4篇[12,15-17]涉及CMR诊断AMI再灌注后IMH，1 017例患者中CMR检出IMH 295例，随访期间发生MACE 57例；非IMH 722例，随访期间发生MACE 60例。纳入文献基本特征和质量评价得分见表1。

2.2 Meta分析结果 AMI再灌注患者经CMR诊断为晚期MVO与非晚期MVO(I2=43%，P=0.08)和诊断为IMH与非IMH(I2=44%，P=0.15)在随访期间出现MACE的研究间异质性均不明显，故均采用固定效应模型。CMR检出晚期MVO对预测MACE发生的OR为4.04[95%CI(2.95,5.55)，Z=8.65，P<0.001]；CMR检出IMH对预测MACE发生的OR为2.66[95%CI(1.78,3.96)，Z=4.79，P<0.001]；见图1、2。

2.3 发表偏倚 晚期MVO对发生MACE预测价值漏斗图的Begg's检验P=1.000，Egger's检验P=0.714,无发表偏倚；IMH对发生MACE预测价值漏斗图的Begg's检验P=0.308，Egger's检验P=0.132，无发表偏倚。见图3、4。

注：AMI：STEMI+NSTEMI；LVEF：左心室射血分数；LGE：延迟钆增强；年龄、LVEF数据为均值或±s；—：未提及；*：平均值；#：中位数

图1 晚期MVO对MACE预测价值的森林图

图2 IMH对MACE预测价值的森林图

图3 晚期MVO对发生MACE预测价值的漏斗图 Begg's检验P=1.000，Egger's检验P=0.714 图4 IMH对发生MACE预测价值的漏斗图 Begg's检验P=0.308，Egger's检验P=0.132

3 讨论

MVO和IMH是AMI再灌注后常见的并发症。AMI再灌注后致细胞毒性因子突然释放促进血管收缩，且动脉粥样硬化碎片导致远端微血管栓塞，中性粒细胞、红细胞、血小板通过受阻血管引发MVO[23-24]。心肌缺氧破坏血管内皮屏障及微血管，导致再灌注时血细胞外渗，引起IMH[25]。AMI再灌注患者发生MVO和IMH常提示不良预后。

CMR是目前诊断MVO、IMH的常用方法[26-27]。心外膜再灌注后1周内通过观察LGE图像是否存在“无复流”可判断MVO，还可评估梗死面积、左心室功能和形态学变化[20]。因红细胞内的氧合血红蛋白降解产物为顺磁性物质，可致T2值缩短，在图像上显示为低信号，故目前常用T2W和T2*W序列诊断IMH[26-27]。

晚期MVO的影像学诊断标准为给予对比剂后10 min延迟钆增强图像上出现低信号梗死灶[7]。de Waha等[18]报道，经CMR诊断的晚期MVO是STEMI患者的独立预后因子。Cochet等[20]对AMI患者于PCI术后1周内行CMR检查，并随访1年，结果显示早期MVO和晚期MVO均为随访期间发生MACE的预测因子，且晚期MVO评估预后的效能更优。Kandler等[9]发现T2*W序列扫描可鉴别诊断STEMI再灌注后IMH与MVO。Reinstadler等[12]研究表明，STEMI患者发生MVO、IMH均与其随访12个月内发生MACE有关，且MACE与IMH的关系较其与MVO更密切，IMH可为评估患者预后提供更多信息。

本研究采用Meta分析方法系统评价CMR检出MVO、IMH对预测AMI再灌注患者随访期间发生MACE的价值，结果显示，AMI再灌注患者经CMR检出存在晚期MVO者相对于无MVO者更易发生MACE[OR为4.04，95%CI(2.95,5.55)，Z=8.65，P<0.001]，存在IMH者较无IMH者更易发生MACE[OR为2.66，95%CI(1.78,3.96)，Z=4.79，P<0.001]；提示AMI再灌注患者经CMR发现存在晚期MVO和IMH对其预后具有良好的预测价值。

本研究漏斗图结果显示，CMR检出晚期MVO(9篇)和IMH(4篇)对AMI再灌注患者随访期间发生MACE预测价值的文献均无发表偏倚，但发表偏倚评估一般纳入10个以上文献才较为准确，故本研究纳入文献可能存在一定发表偏倚，可能原因如下：①最终纳入研究的文献数较少；②纳入研究采用的MR序列、检查时间不一致；③随访时间不统一，随访较短时间内部分患者可能尚未出现MACE；④仅纳入中英文文献，未检索其他语种文献，可能存在检索偏倚。

综上所述，CMR检出晚期MVO和IMH可用于预测AMI再灌注患者随访期间发生MACE。