CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损术治疗晚期胰腺癌疼痛

计忠伟，刘文龙，茹 彬，万 权，蔡文君，李 顺

(浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院疼痛科，浙江 杭州 310014)

图1 患者女，59岁，晚期胰腺癌，接受CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损术 横轴位平扫CT示穿刺针可见紧贴T11椎体后外侧缘(A)，椎体前外侧低剂量对比剂分布(B)

胰腺癌起病隐匿，恶性程度高，超过80%患者确诊时已为晚期[1]，5年生存率不足5%[2]，治疗的主要目的是尽量提高患者生存质量并延长其生存时间。研究[3]报道，超过50%的胰腺癌患者伴有癌性疼痛，晚期患者几乎均有癌性疼痛[4]，严重影响其生活质量，并造成其极大心理负担。目前临床主要采用WHO制定的“三阶梯”止痛疗法控制癌性疼痛，但仍有部分患者经治疗后疼痛控制不理想，或无法耐受药物造成的不良反应。微创介入治疗已被证实可用于控制癌性疼痛[5]，其中腹腔丛神经阻滞术(neurolytic celiac plexus block, NCPB)已在临床开展数年，用于治疗晚期胰腺癌疼痛，但由于腹腔丛位置较深、分布范围较广、易受肿瘤压迫移位等影响，常导致药物弥散受限、神经毁损不完全[6]。本研究对晚期胰腺癌疼痛患者行CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损术，评价其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年8月—2018年5月于我院接受CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损术的晚期胰腺癌疼痛患者30例，男24例，女6例，年龄43～78岁，平均(59.0±9.0)岁；每日均以吗啡类药物止痛， 24例治疗效果不佳，6例治疗后出现恶心、便秘等不能耐受的不良反应；其中16例患者接受胰腺癌根治或姑息手术。排除凝血异常、感染及严重心、肺功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准。患者或其家属对介入治疗目的、方法、预期效果及不良反应等均知情，并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机为引导设备。嘱患者俯卧于CT检查床，胸腹下垫枕；开放静脉通路，给予心电监护。在左、右侧胸腰段旁开正中线约3 cm处分别纵向放置金属定位线；以T11椎体下1/3为中心，确定CT扫描框，连续扫描内脏大小神经走行区，管电压90 kV，电流150 mA，层厚0.75 mm，层间距0.75 mm；根据CT图像选择最佳穿刺路径，标注穿刺点，测量穿刺角度、进针深度及穿刺点距金属定位线距离。

常规消毒术区，以1%利多卡因进行局部麻醉，采用15 cm长穿刺针(22G)于双侧穿刺点紧贴椎体后外缘(图1A)分别进针。穿刺针到达左右两侧靶点后，分别注入含碘对比剂(碘克沙醇，浓度0.32 mg/ml，剂量0.5 ml)及2%利多卡因(0.5 ml)的混合液(图1B)，观察对比剂分布情况、患者疼痛程度及有无不良反应，在靶点左右两侧分别缓慢注入95%无水乙醇3.5 ml后退针。术后观察30 min，如患者无胸闷、气促、顽固性低血压、心律失常等不良反应则送返病房，嘱其保持俯卧位至少2 h。

1.3 观察指标 采用CTCAE v3.0分级[7]标准评价患者术中及术后住院期间气胸、顽固性低血压、腹泻等不良反应情况。于术后1周评价疗效，以疼痛缓解程度为疗效判定标准，疼痛缓解程度即治疗后视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)较治疗前降低幅度，分为：①临床治愈，疼痛缓解程度≥75%；②疗效显著，50%<疼痛缓解程度<75%；③有效，25%<疼痛缓解程度≤50%；④无效：疼痛缓解程度≤25%。术后随访3个月，分别于术后1周、1个月和3个月评估VAS，并记录吗啡日用量(将氨酚羟考酮、芬太尼透皮贴用量均换算为吗啡缓释片剂量)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用方差分析比较不同时间点间VAS及吗啡日用量的差异，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对30例患者均顺利完成手术；术中及术后住院期间均未发生气胸、顽固性低血压或心律失常，仅6例出现Ⅰ、Ⅱ度腹泻(Ⅰ度为轻度腹泻、Ⅱ度为中度腹泻)，对症处理后均好转。术后1周临床治愈5例，疗效显著21例，有效4例，疼痛缓解程度>50%者占比达86.67%(26/30)。

术后5例失访，对25例患者完成3个月随访。术前及术后不同时间点患者VAS及吗啡日用量见表1。两两比较显示，与术前比较，术后1周、1个月及3个月VAS(t=7.15、6.38、3.68)及吗啡日用量(t=10.70、10.03、8.27)均下降(P均<0.05)；术后3个月VAS较术后1周升高(t=-3.14，P<0.01)。

表1 术前及术后VAS及吗啡日用量(±s，n=25)

表1 术前及术后VAS及吗啡日用量(±s，n=25)

时间点VAS吗啡日用量(mg)术前7.43±2.86132.00±53.20术后1周2.83±0.79∗24.00±26.60∗术后1个月3.11±1.00∗28.90±35.12∗术后3个月4.03±1.12∗#44.40±35.83∗F值20.8149.53P值<0.01<0.01

注：*：与术前比较，P<0.05；#：与术后1周比较，P<0.01

3 讨论

癌性疼痛是晚期胰腺癌的主要临床表现，肿瘤进展可导致胰腺被膜紧张，累及神经周围间隙，引发神经水肿，肿瘤持续生长超出胰腺界限后可直接侵犯腹膜或压迫内脏神经，刺激感觉神经纤维产生顽固性疼痛[8]。内脏感觉神经元(同躯体感觉神经元)的胞体位于脊神经节内，其周围突随交感神经分布于内脏器官，中枢突随交感神经进入脊髓、止于灰质后角。分布于肝、脾、胰、肾等实质性器官及结肠脾曲以上消化道的内脏神经感觉纤维可伴行内脏大小神经延伸至脊神经节内。内脏大神经由穿过第6～9胸交感干神经节的节前纤维组成，向前下方行走汇成神经干，并沿椎体前侧方斜行向下，穿过膈脚，终于腹腔神经节；内脏小神经由穿过第10～12胸交感干神经节的节前纤维组成，同样下行穿过膈脚后进入腹腔。

神经毁损治疗成功的关键在于靶点定位及毁损药物扩散范围。高浓度无水乙醇是常用的神经毁损药物，可使脂蛋白和黏蛋白变性进而破坏神经纤维，阻断痛觉传导通路[9]。本研究采用CT引导下神经毁损术治疗晚期胰腺癌疼痛。内脏大小神经走行位置恒定且表浅，远离腹主动脉、下腔静脉等重要血管，不易导致气胸及出血等严重并发症；且膈脚后空间局限，在此间隙内注入神经毁损药物不至于过度扩散，药物在其内可与内脏大小神经充分接触，使得神经毁损更为彻底，临床疗效及安全性更佳[10]。本研究取T11椎体下1/3处(内脏大小神经从此处走行,解剖结构恒定)为穿刺点，无需考虑腹腔入路时可能引起的肿瘤浸润腹腔、大量腹腔积液等因素影响，有助于提高手术安全性及可操作性，并有利于缩短手术时间。穿刺时应根据CT图像调整进针角度与深度。如壁层胸膜与椎体贴合紧密，向靶点进针前可经穿刺针向胸膜内注入少量无菌空气，以扩张胸膜与椎体间隙,使胸膜与椎体分开，而后缓慢进针至椎体前外侧缘；切忌贸然进针，以免损伤胸膜造成气胸。此外，本研究CT扫描层厚仅为 0.75 mm，可辨别针尖的微小差距，使穿刺定位的精确度及安全性显著提高；术中还可通过降低CT扫描管电压、缩小扫描范围等降低辐射剂量。

本组无水乙醇用量仅为每侧3.5 ml，有利于避免药物容量过大造成的过度弥散及过度毁损交感神经及肋间神经，患者术中及术后住院期间均未发生气胸、顽固性低血压、心律失常等严重不良反应。另外，晚期胰腺癌患者大多伴有恶病质，乙醇代谢能力弱，减少无水乙醇剂量还可显著降低患者醉酒状况的发生率。既往研究[11]报道，无水乙醇注射剂量为每侧5 ml行内脏大小神经阻滞术后，患者常出现严重腹泻。本研究中，仅6例患者术后出现轻、中度腹泻，且经对症治疗后均好转。此外，本研究结果显示，术后1周疼痛缓解程度>50%的患者比例达86.67%(26/30)；患者术后VAS和吗啡日用量均较术前显著降低，术后3个月VAS较术后1周升高，可能与胰腺癌病情进展及毁损的痛觉神经纤维再生有关[12]。

本研究的不足：样本量较少，对于经皮穿刺胸腔入路无水乙醇的最佳容量及浓度需进一步研究；药物扩散情况与不良反应发生率及不良反应严重程度的关系有待进一步验证。

综上所述，CT引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损术可作为治疗晚期胰腺癌疼痛的有效方法，且安全性较高。