超声引导下竖脊肌平面阻滞在乳腺癌术后镇痛中的应用

闫志兵,许立新

(1.广州医科大学，广东 广州 510180；2.广州市第一人民医院麻醉科，广东 广州 510180)

乳腺癌主要发生于乳腺腺上皮组织，已成为危及女性生命的严重疾病之一[1]。乳腺癌临床表现以乳腺肿块、乳头溢液等为主，但早期并无明显症状，通常通过乳腺癌筛查发现[2]。目前，乳腺癌根治术是治疗该病的首选方法，手术涉及范围广，包括乳腺病灶和腋窝区淋巴结。手术容易引起严重的应激反应，导致术后急性疼痛，还有约60%的患者存在术后慢性疼痛[3]。对于此类患者，一般采用自控静脉镇痛(PICA)进行处理[4]，但阿片类药物的不良反应严重，对患者伤害较大。近年来，随着麻醉技术的不断提高，发现超声引导下神经阻滞技术在术中以及术后的镇痛中均具有较好的效果[5]。本研究选取2018年6月至2019年6月江门市中心医院收治的乳腺癌患者134例作为研究对象，旨在探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞在乳腺癌术后镇痛中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：(1)符合乳腺癌的诊断标准[6]；(2)年龄45～65岁，体质量指数(BMI)19～24 kg/m2；(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重器质性障碍者；(2)穿刺点感染者；(3)局部麻醉药物过敏史者；(4)凝血功能障碍者。

收集2018年6月至2019年6月符合上述标准的乳腺癌患者134例，按随机数表法分为两组，每组67例。观察组年龄(55.28±5.64)岁；BMI (22.54±1.66)kg/m2；ASA分级为Ⅰ级30例、Ⅱ级37例。对照组年龄(56.11±6.12)岁；BMI (22.34±1.35)kg/m2；ASA分级为Ⅰ级28例、Ⅱ级39例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食、禁饮，入手术室后监测心电图、心率等生命体征，开放对侧上肢静脉通路。

观察组超声引导下行竖脊肌平面(erector spinae plane，ESP)阻滞。患者取侧卧位，用超声探头扫描第4、5胸椎棘突，从平面外进针，深度至第5胸椎棘突，注入0.5%罗哌卡因30 mL，20 min后检测阻滞平面。见图1。对照组不给予此处理。其余两组患者操作相同。

行常规麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚(3.5 μg·ml-1·min-1)、瑞芬太尼(4.0 ng·ml-1·min-1)。行乳腺癌改良根治术，术后待患者自主意识及呼吸功能恢复后拔除气管插管。安装自控镇痛泵室性PCIA，配方为托烷司琼 10 mg、舒芬太尼 100 μg、0.9%氯化钠溶液，稀释到100 mL；设置背景剂量为1 mL/h，设置单次剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

图1 竖脊肌平面阻滞声像图
(虚线箭头示穿刺针进针方向及给药位点)

1.3 观察指标

(1)采用Prince-Henry疼痛评分(PHPS评分)评估两组患者术后1、6、12、24 h疼痛程度，按疼痛程度分为5个等级，分别记为0、1、2、3、4分，得分与疼痛程度成正比。(2)统计两组患者按压镇痛泵次数以及术中麻醉药用量。(3)统计两组患者术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、胸闷、头晕等不良反应发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组术后1、6、12、24 h PHPS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表1。观察组按压镇痛泵次数、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均少于对照组(P<0.05)，见表2。观察组与对照组的不良反应发生率分别为5.97%、17.91%，观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者术后PHPS评分比较分)

表2 两组患者按压镇痛泵次数、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较

表3 两组患者术后不良反应比较 [n=67，例(%)]

3 讨论

乳腺癌改良根治术手术创伤大，患者术后疼痛情况较为严重，不仅影响患者术后恢复，甚至可能发展为慢性疼痛，严重影响预后。因此，充分的术后镇痛对于乳腺癌患者的预后及长期生活质量有重要意义。

术后镇痛应以安全有效、不良反应少为目的。常规全麻下行乳腺癌改良根治术，术后单纯行PCIA应用效果不佳，且不良反应多。神经阻滞作为围手术期镇痛的一种手段，目前已广泛应用于临床。超声引导下胸椎旁神经阻滞被认为是乳房手术区域镇痛技术的金标准[7]，相对于其他镇痛方法，具有局麻药物单次使用量少、注射部位少等优势，但是该方式存在一定的失败率及神经损伤风险。

ESP阻滞是一种筋膜间阻滞技术，由于该技术麻醉镇痛范围广，可完全覆盖胸段脊神经的背侧支及腹侧支行走范围[8]。ESP阻滞应用于乳腺癌改良根治术，可对患者脊神经进行有效阻滞，阻断疼痛传递，同时罗哌卡因等局麻药可以经椎旁区域扩散，可有效抑制相关区域内脏痛。超声引导可准确定位神经，减少ESP阻滞技术手术操作过程中对于患者血管等损伤，减少血肿、气胸的发生率[9]。此外，超声引导ESP阻滞可减少围手术期阿片类药物的使用量，从而减少头晕、呕吐等阿片类药物不良反应[10]。本研究显示，采用超声引导ESP阻滞术的观察组患者术后1、6、12、24 h PHPS评分均明显低于对照组，提示超声引导下ESP阻滞应用于乳腺切除术术后镇痛可有效缓解患者术后疼痛。同时，本研究还显示，观察组患者按压镇痛泵次数、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量均少于对照组，皮肤瘙痒、胸闷、头晕等不良反应发生率也低于对照组，进一步证实超声引导下ESP阻滞的术后镇痛效果较好。

综上述，超声引导下ESP阻滞可有效降低乳腺癌改良根治术患者术后疼痛程度，减少阿片类药物使用，降低不良反应发生率，值得临床推广。