西安市城区托幼机构孤独症谱系障碍儿童智力结构分析

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(1.西安交通大学医学部，陕西 西安 710061；2.西安市妇幼保健院，陕西 西安 710002；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；4.西安市儿童医院，陕西 西安 710002)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一类以不同程度的社交交流、互动缺陷，受限、重复的行为模式为主要特征的神经发育性疾病[1]，近年来发病率逐渐升高。由于该病的严重程度不同，同时又缺乏客观诊断手段，故低龄轻中度ASD儿童很容易被漏诊。这些儿童就读于正常主流幼儿园中，常表现为注意力缺陷、多动等被家长及老师贴上“问题儿童”的标签[2]。ASD患儿的智力水平也呈谱系分布，约30%～50%的ASD儿童智力落后[3]，而智力水平是重要的干预指导和效果预测因素[4]，所以了解幼儿园就读的轻中度ASD儿童的智力水平和结构特点，对针对性的干预及帮助教师和家长制订适合其学习目标非常重要。

我国目前广泛应用Gesell发育诊断量表和韦氏智力量表(第2版)对ASD儿童进行智力评估，然而这两种方法版本陈旧，对应答条件限定严格，较难用来测试学龄前(3～6岁)ASD儿童的智力结构，不能全面地反映他们的智力发育水平[5]。Griffiths发育评估量表已在全球广泛使用，可用来评估正常儿童和神经发育障碍儿童的智力水平。Griffiths发育评估量表-中文版(The Griffiths Mental Develop￣ment Scales-Chinese，GDS-C)于2011至2013年在中国完成修订[6]，其能全面评估0～8岁儿童运动、个人-社会、语言、手眼协调、表现及实际推理6个领域的表现。

本研究采用GDS-C对幼儿园轻中度ASD儿童智力进行评估，旨在探索一种适用于ASD儿童的智力评估方法，以帮助制定合适水平的教育计划。

1研究对象与方法

1.1研究对象

孤独症组：2017年12月至2018年1月项目组在西安市6城区随机抽取的12所幼儿园共5 178名儿童中进行调查，采用让家长填写孤独症行为评定量表、教师报告及2名发育行为副主任专科医生现场行为观察的方法筛查出可疑ASD儿童，进一步至医院确诊ASD儿童36人，其中21人满足纳入标准且签字知情同意参加本次研究。纳入标准：①儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)评分总分<36分，并且>3分项目不到5项；②符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准，且症状分度为轻度或中度；③年龄范围3岁0天至6岁11月29天；④性别、民族不限。排除标准：合并视听障碍。

健康对照组：按照和孤独症组患儿同性别、年龄相差6个月以内、同幼儿园同班级1:1配对收集21名健康儿童为健康对照组。排除标准：①存在躯体、精神疾病；②有精神运动发育迟缓史；③家庭成员被诊断为ASD或智力障碍。

智力障碍对照组：在西安市儿童医院康复训练中心按照和孤独症组患儿同性别、年龄相差6个月以内1∶1配对选择21名智力障碍儿童为智力障碍对照组。纳入标准：①经发育行为儿科主治及以上医师诊断为智力障碍；②能完成Gesell发育诊断量表评估，1个及以上能区发育商<75。排除标准：①存在视、听障碍；②患急性疾病。

1.2研究方法

1.2.1智力评估

对三组儿童均进行GDS-C测评。GDS-C分为0～2岁和3～8岁部分；0～2岁部分由5个分量表组成，分别为运动、个人-社会、语言、手眼协调、表现，3～8岁部分加上实际推理领域，6个领域得分的均值即为发育总商，每个领域及总商的得分均可根据自己的常模标准转换为百分数值和标准值z值，其中z值≥-1为智力水平正常，-2≤z值<-1为轻度迟缓，z值<-2为重度迟缓[7]。

3～8岁部分的分量表可合成结构模式；其中，运动分量表可合成6个结构模式，包括体能与力量、敏捷性与灵活性、深度感觉、身体粗大协调能力、粗大视觉运动协调性和平衡；个人-社会分量表包括自我概念、交际技巧、做家务技巧、穿衣、吃喝和自我照顾6个结构模式；语言分量表包括接受性语言、基本概念、知识、记忆、词语推理和表达性语言6个结构模式；手眼协调分量表包括认识形状、创造性和双侧协调性3个结构模式；表现分量表分为型号辨别、低难度形状辨别、高难度形状辨别、定时手灵活性、不定时手灵活性、记忆建造和视觉空间推理7个结构模式；实际推理分量表包括社会推理、顺序推理、比较推理、概念信息和综合5个结构模式。

1.2.2 CARS评估

CARS评估共15项，每项按1～4级评分，总分≥36分并且至少有5项的评分>3分，则评为重度孤独症；总分≥30分且<36分，并且>3分项目不到5项，则评为轻至中度孤独症[5]。

1.3质量控制

对4名测评医生均统一培训并获得测评资质证书。在测评之前招募1名健康儿童进行现场统一测评，测试完后讨论施测方法、得分不一致项目，明确正确方法及评分标准。每名儿童的量表得分、百分数值和z值转化均经过2名施测医生核对。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况

孤独症组和两个对照组均为17名男孩，4名女孩，男∶女=4.25∶1，年龄无统计学差别，见表1。孤独症组CARS得分范围为25～35分，均为轻中度ASD。

表1孤独症组与两对照组儿童一般情况的比较结果

Table 1 Comparison of basic demographic characteristics between children in ASD group and control group

组别 性别(n) 男女 年龄(月) 范围均值(χ±S)FP孤独症组17445.97～83.0061.10±11.370.1310.877智力障碍对照组17441.00～81.5660.41±12.21健康对照组17445.83～80.6759.31±10.79

2.2智力水平情况

孤独症组智力总商分级显示正常8名(38.09%)，轻度迟缓3名(14.29%)，重度迟缓10名(47.62%)；其中总商分级正常的8名ASD儿童分量表评估显示2名儿童在运动领域、3名在手眼协调领域、1名在表现领域、2名在实际推理领域发育轻度或重度迟缓。

GDS-C各分量表及总商的得分显示除手眼协调领域外，其余各领域孤独症组儿童得分均低于健康对照组儿童，但高于智力障碍对照组儿童，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2、表3。

表2 孤独症组与两个对照组GDS-C得分的比较结果

表3 孤独症组与两个对照组GDS-C得分的组间比较结果

注：*表示孤独症组与智力障碍对照组相比P<0.05；#表示孤独症组与健康对照组相比P<0.05。

2.3智力结构模式情况

孤独症组6个分量表的结构模式得分与智力障碍对照组、健康对照组比较，其中5个分量表组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4；手眼协调领域各结构模式组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表4 三组GDS-C分量表结构模式得分差异有统计学意义的项目

(转下表)

(转上表)

分量表结构模式孤独症组(n=21)智力障碍组(n=21)健康对照组(n=21)FPP孤独症-智力P孤独症-健康语言接受性语言15.24±9.096.57±7.0821.81±9.1220.51<0.0010.001∗0.009#基本概念15.24±9.096.57±7.0821.81±9.1220.51<0.0010.001∗0.009#知识37.52±14.8319.81±15.8945.72±15.3118.39<0.001<0.001∗0.068记忆8.95±4.594.10±3.879.43±4.1513.73<0.001<0.001∗0.675词语推理14.86±8.287.33±6.7320.67±8.4217.57<0.0010.002∗0.014#表达性语言40.19±15.9621.24±17.2749.14±16.2118.17<0.001<0.001∗0.065表现型号辨别6.38±1.204.57±2.387.05±1.968.060.0010.007∗0.302形状辨别-低难度6.00±1.104.10±2.236.10±1.959.120.0010.001∗0.858形状辨别-高难度3.33±1.591.33±1.933.90±2.0513.910.001<0.001∗0.271定时手灵活5.14±2.143.62±1.966.00±2.288.210.0010.01∗0.212不定时手灵活3.90±0.443.14±1.493.81±0.873.550.0380.019∗0.761记忆建造5.90±2.933.43±2.987.90±3.0615.56<0.0010.006∗0.025#实际推理社会推理4.00±2.102.76±2.865.81±2.0910.73<0.0010.0690.009#顺序推理3.33±4.212.76±4.406.00±5.484.340.0200.6290.029#比较7.52±1.406.10±2.727.62±1.753.400.0430.035∗0.885概念信息15.71±5.2310.10±7.1818.86±5.2412.29<0.0010.003∗0.087综合15.14±5.4310.86±6.8918.00±6.038.770.0010.017∗0.104

注：*表示孤独症组与智力障碍对照组相比P<0.05；#表示孤独症组与健康对照组相比P<0.05。

3讨论

3.1关于ASD儿童的智力水平

目前我国关于学龄前期(3～6岁)ASD儿童智力分析的文献较少，而ASD儿童智力评估对准确制定早期干预方案，改善预后非常重要。Griffiths发育评估量表通过标准化的方式，评估0～8岁儿童6个智力发展领域的程度，评估项目设计生动，有一定灵活性，对注意力不宜集中的轻中度ASD儿童较易执行，所以本研究利用GDS-C分析轻中度幼儿园ASD儿童智力结构情况，为制订个体化干预方案提供客观、易操作的评估结果。

国外有学者使用英文版Griffiths发育评估量表较好地评价了ASD患儿的智力结构并用于教育指导[8]。本研究显示入园就读的这些轻中度ASD儿童智力总商正常的仅占38.09%，分量表显示除手眼协调领域外，运动、个人-社会、语言、表现及实际推理5个领域ASD儿童得分均低于健康对照儿童，高于智力障碍儿童。即便是智力总商在正常范围的ASD儿童，其分领域智力水平仍低于正常，提示轻中度ASD儿童具备学习的基础能力，但仍需加强对其多方面能力的培养。

3.2智力各领域结构模式

GDS-C各领域的结构模式显示在运动方面，孤独症儿童体能与力量比健康儿童差，比智力障碍儿童好，在身体粗大协调、粗大视觉协调方面比健康儿童差，在平衡方面比智力障碍儿童好，这与孙慧珍等[9]、Pusponegoro等[10]、Holloway等[11]的研究结果一致，考虑与ASD儿童感觉感受器的异常发育有关，也有研究显示其与小脑发育不良及功能欠缺相关[12]。本研究显示通过GDS-C测评可量化评估运动领域的问题，针对性地制订干预内容并可评估干预前后的变化。

尽管轻中度的ASD能基本适应幼儿园生活，但其个人-社会领域的结构模式显示，交际技巧仍比健康儿童差，自我概念和生活自理能力较智力障碍儿童好。神经认知学的“心灵理论”[13]认为ASD儿童不能推测和较高水平地预见他人的心理状态和想法，不能建立有意义的社交联系。GDS-C可量化评估ASD儿童与人交流技能的程度，推导其预见他人心理状态的能力，从而设计针对性的情景游戏进行干预。

在言语方面，孤独症儿童接受性语言、基本概念、词语推理能力得分均低于健康儿童，高于智力障碍儿童。知识、记忆和表达性语言高于智力障碍儿童，说明幼儿园轻中度ASD儿童具备学习的基础能力，也能使用句子进行简单交流，但仍有言语高级能力的受损。神经生理学的研究发现ASD“镜像神经元”受损[14]，难以学习他人语言，模仿他人动作，揣摩他人意图，感受他人情绪，导致交流难以共情及深入。Fogassi等[15]的研究还发现受损的“镜像神经元”与大脑语言功能区Broca区重叠也揭示了表达性语言受损的机制。这些均提示ASD的语言受损机制较复杂，语言与社交缺陷、推理能力密切相关。

在表现领域方面，幼儿园孤独症儿童在型号、形状辨别、手灵活程度上较智力障碍儿童好，用记忆建造得分低于健康儿童，高于智力障碍儿童，其提示ASD患者视觉工作记忆能力比智力障碍儿童具有学习优势。这与潘宁等[16]、Funabiki等[17]的研究结果一致。虽然ASD儿童有视觉优势，然而他们视觉记忆的再现能力易受到影响，GDS-C的测试可以体现视觉记忆再现的障碍程度，从而指导干预计划的制订。

在实际推理领域显示社会推理、顺序推理方面ASD儿童表现差于健康儿童，这些缺陷可被“弱中央统合”[18]理论解释，该理论认为孤独症认知模式是偏好局部多于整体的信息处理，不能根据前后联系综合处理信息作出判断。行为分析疗法(applied behavioral analysis，ABA)为基础的教育干预是孤独症的主要治疗方式[19]，社会推理能力应在正常的社会环境中学习，故提倡将ABA用在随班就读的ASD儿童的日常幼儿园生活中。

本研究中手眼协调领域三组未发现异常，考虑与幼儿园、康复训练中心手眼协调训练内容较多有关，表明了ASD儿童在幼儿园接受手眼协调的干预，可以提高其这方面的能力，进一步说明干预的重要意义。

综上所述，幼儿园就读的轻中度ASD儿童和正常健康儿童、智力障碍儿童的智力水平、结构存在差异，可采用GDS-C进行评估，制订适合其发育水平的干预内容。此外，样本量较小是本次研究不足之处，期待后期纳入更多病例进一步验证结果的可靠性。