重症监护病房护理记录单的质量现状调查与分析

王 巧 安 喆 边 征 王美英 魏 莹 郭 红

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医肺病一部，北京 100029；3.中日友好医院急诊科，北京 100029；4.中日友好医院肛肠科，北京 100029；5.北京中医药大学护理学院，北京 100029

随着医疗卫生改革的不断深入，人们的自我保护意识和法律维权意识不断增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。重症监护病房（ICU）作为医院收治危重症患者的临床科室，其医疗护理工作存在特殊性和高风险性，ICU护理记录单作为存档的病历资料，详细记录着护士执行医嘱，完成各项抢救、治疗、护理措施的情况，如遇到医疗纠纷问题时即可作为判定法律责任及进行相应合理赔偿的依据[1]。但目前，我国ICU护理记录单的质量缺陷普遍存在，有一项针对200份ICU护理记录的调查显示，质量缺陷高达192例次[2]。本文就我院重症监护病房2017年1～3月期间运行的677份护理记录单展开调查，汇总并分析其质量缺陷，旨在为护理管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取方便整群抽样的方法选取我院重症监护病房2017年1～3月运行的护理记录单，共677份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 《ICU护理记录单书写标准及要求》由研究者参考卫生部《病历书写基本规范》（2010版）、《电子病历基本规范（试行）》（2010版）及我院护理文书书写的相关标准及要求，结合ICU护理记录单书写过程中的实际情况自行设计形成初步标准，经过ICU所有护理组长及护士长多次讨论并征求医院护理文书质控委员会意见，形成最终标准。

《ICU护理记录单缺陷检查登记表》 由研究者通过查阅相关文献，对照《ICU护理记录单书写标准及要求》自行设计。内容包括：患者床号、姓名、记录单日期、缺陷发生位置、缺陷发生具体位置、缺陷类型。设定常见的缺陷类型13种，包括：漏项、项目记录不完整、患者病情等方面记录不全、项目或记录等方面描述不准确、与病历不一致、前后不一致、未使用医学术语、记录格式不正确、记录频次不符合要求、标点、字符或符号有错误、复制粘贴错误、未及时更改、未按实际时间记录。按护理记录单的书写模块缺陷发生位置为6项，包括眉栏、时间点项目、用药项目录入、其他项目、护理记录、皮肤情况。按照每一个书写模块的构成项目，每一个缺陷位置设置了1 ～ 13项具体位置不等，共29项。如，眉栏项包括诊断、手术名称、饮食、血型、过敏史5项。登记表中，患者床号、姓名、记录单日期等三项为自行输入项，设定输入格式；其他项设置下拉菜单，为选择项，内容只能在下拉菜单中选择。缺陷发生具体位置为缺陷发生位置的二级选择菜单，如缺陷发生位置选择为眉栏，则对应的缺陷发生的具体位置只能从诊断、手术名称、饮食、血型、过敏史五个方面进行选择。登记表使用前由6名重症监护病房护士长及4名护理专家对其信度和效度进行了测量，调查共设定了4个问题，包括登记表设计合理性、是否简便易行、内容覆盖的全面性、指标完成难易程度，每一问题采用单项百分制，分值越高满意度越高，共发放问卷 10 份，收回10 份，回收率为100%。结果显示，Cronbach'sα系数为0.82，内容效度CVI值为0.85，具有良好的信度和效度

1.2.2 资料收集 由ICU的5名责任护士组成质量检查小组，在检查前对质量检查小组成员进行统一培训，包括《ICU护理记录单的书写标准及要求》，《ICU护理记录单缺陷检查登记表》的使用等，使质量检查小组的成员在这些方面统一认知，达成共识。每份护理记录单由两名质量检查小组的成员分别检查，将结果进行汇总，不一致者再次核查，直到结果达成一致意见。将每份护理记录单的详细检查结果在《ICU护理记录单缺陷检查登记表》中逐项记录。

1.3 统计学处理

本研究中所获得的数据资料均采用SPSS17.0统计学软件进行录入及统计分析。缺陷类型的分布情况采用百分比（%） 进行表示，缺陷相关因素的分析，在数据符合正态分布和方差齐性的前提下，缺陷的发生频次采用（±s）进行表示，同时采用单因素方差分析进行检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共调查护理记录单总数677份，发现质量缺陷共2042次。

2.1 缺陷按类型进行分类的情况

将发现的2042次缺陷按定义的缺陷类型进行分类统计后发现，缺陷为项目记录不完整的发生频次最高，为638个（31.24%）；其次为漏项，为561个（27.47%），这两项累计占比达到了58.71%。其他依次为患者病情等方面评估记录不全、记录频次不符合要求、标点字符或符号有错误、记录格式不正确、前后不一致、复制粘贴有误、未使用医学术语、未及时更改、项目或记录等方面描述不准确、未按实际时间记录、与病历不一致。各类型缺陷的发生频次及占比情况见表1。

表1 缺陷按类型不同进行分类的分布情况

2.2 缺陷按发生位置的分布情况

将缺陷按发生位置进行分类后发现，每一个书写模块均有缺陷发生，其中时间点项目的缺陷发生频次最高，为1197次（58. 62%），皮肤情况缺陷发生频次最低，为42次（2.06%）。而在每一个书写模块的具体项目中，除了过敏史、尿量、胃液三个项目没有发现缺陷，其他项目均有缺陷发生。其中时间点项目中的排便项发生缺陷频次最高，为515次，主要表现为项目记录不完整和记录格式不正确，如大便无单位，大便格式记录不正确；其次为鼻/口，发生缺陷频次为427次，主要缺陷类型为漏项，如鼻饲的冲水量，鼻饲的药加水量未记录等。缺陷按发生位置的分布情况见表2。

表2 缺陷按发生位置的分布情况

2.3 缺陷按护士层级的分布情况

将缺陷按发生护士的层级进行统计学分析后发现，不同层级（N1～N3）的护士书写的护理记录缺陷的发生频次有差异，结果差异有统计学意义（P＜0.05）。层级越高，缺陷发生频次越低。缺陷发生频次按护士层级的分布情况见表3。

表3 缺陷按护士层级的分布情况（±s，次）

表3 缺陷按护士层级的分布情况（±s，次）

层级 缺陷发生频次N1 30.95±6.00 N2 25.28±7.87 N3 19.19±3.34 F 24.00 P 0.00

3 讨论

ICU护理记录单的书写书体是护士，因此其质量缺陷的发生与护士的关系密不可分。研究显示，ICU护理记录单的质量缺陷类型中，项目记录不完整、漏项这两种缺陷类型发生频次最高，累计占比58.71%，而这两种缺陷类型均与护士在书写护理记录时不够认真细致有关。护士欠缺法律方面的知识，未充分意识到护理记录的重要性，甚至把书写护理记录看成是一种负担，是对为患者提供护理所需时间的一种浪费[3-4]，因此导致护士对待护理记录的态度不够认真。此外，护士层级不同，其专业素质和水平亦不同，而护理人员的专业素质和水平也是影响护理记录单质量的重要因素[3]，尤其是护理记录单的内涵质量。本研究显示，在护理记录项目中有关患者病情的评估记录方面，记录不全或描述不准确的缺陷均有发生。如在消化道出血患者的护理记录单中，记录患者有多次排便，但却没有任何有关粪便性状的描述；在房颤患者的护理记录单中，将心电监测显示的患者“心率”描述成“脉搏”。此外，ICU护理记录质量缺陷的发生频次与护士层级有关，护士层级越低，质量缺陷发生频次越高。护理人员缺乏相关的专业知识，对疾病的专科护理特点不能准确把握，因此会导致护理记录单出现内涵质量方面的缺陷。作为护理管理者，要重视护理人员法律知识的培训，让护士熟悉相关法律条例和制度，加强护士自我保护意识的培训[5]，通过相关的教育和培训增强护士的责任心；按照层级的不同，对护理人员进行分层的培训、规划和指导，并由上层护士进行把关和监督[6]，提高低级别护士的专业知识水平，从而降低相关质量缺陷的发生频次。

其次，本研究中，记录格式不正确的缺陷发生频次有137次，涉及量的描述的项目很多也表现为没有单位，发生这些质量缺陷的原因与书写标准是否一致有密切的关系[3]。护理记录书写方面的标准及要求比较模糊，或即使有清晰明确统一的相关标准但缺乏相应的培训[7]，会导致护士对书写标准的认知度较低。作为护理管理者，在进行护理文件管理时，想让护理记录书写质量持续上升就必须要求护理人员将个人习惯转化为规范化行为，变规范化行为逐渐成为统一标准[8]。

另外，医院提供的与电子护理病历相关的信息系统在设计时不够完善，缺少知识库功能，对一些必填项目、错填项目不能及时提示[9]，未从护士的实际工作情况出发，缺乏人性化[4]，这些也会导致护理记录单出现质量缺陷。如在实验室项目中，某些实验结果的导入会导致护理记录格式的改变；管路更换表中尿管的有效期系统默认设置为7d，与科室实际使用尿管的21d不一致，护士如不及时更改就会导致缺陷发生等；电子护理病历系统新增的功能，如复制粘贴[10]、数据的自动采集与导入[11]，节省了护士录入时间的同时，也容易出现质量缺陷的发生，如复制粘贴导致的与实际病情不符，数据的无法上传导致的漏项等。作为护理管理者，应该发挥好临床与后勤科室沟通的桥梁纽带作用，将临床一线的需求及时反馈到信息部门[12]，利用好先进的信息技术，真正让信息技术服务于临床，便利临床医护工作[13]。

ICU护理记录是护士对患者病情观察的基础资料，为危重患者的治疗、病情分析提供了有价值的信息[14]。因此，其质量缺陷不仅影响了ICU的护理质量，还会导致医护人员在患者病情等方面的判断偏差，甚至因为一个错字或医疗文书中的用词不当引起患者不满，最终导致纠纷发生[15]。作为护理管理者，应该高度重视ICU护理记录单的质量问题，全面了解其质量现状，并分析其原因，为采取进一步的干预措施提供依据。