血清同型半胱氨酸、胱抑素C水平对冠脉介入术后对比剂肾病预测价值分析

崔雪林 马自东 陈 倩 杨 超

1.新疆生产建设兵团第六师奇台医院心血管内科，新疆奇台 831800；2.新疆生产建设兵团第六师奇台医院重症医学科，新疆奇台 831800

随着人们生活方式和饮食习惯的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率逐年升高[1]。同时心血管诊疗技术正处于飞速发展的阶段，因此接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者日益增加，有数据显示接受该治疗的患者每年增长率高达20%～40%[2]。但在治疗中对比剂应用后引起的对比剂肾病（CIN）发生率为20%～25%，已成为引起急性肾衰竭的第三大致病因，受到人们极大关注[3]。目前临床上主要以预防为主，主要包括对拟行造影检查的患者充分进行CIN相关风险评估、选择等渗或低渗造影剂类型、水化疗法或药物预防[4]。同型半胱氨酸（Hcy）是心血管疾病发生的危险因素，胱抑素C（Cys-C）是一种敏感性强、特异性高的评价的肾功能指标[5-6]。本研究旨在观察术前患者血清Hcy及Cys-C水平对冠脉介入术后对比剂肾病的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2018年8月在我院心内科接受治疗并同意行冠脉介入诊疗的400例冠心病患者作为研究对象，按照实验室检查结果分为4组。A组（104例）：高 Hcy组，Hcy≥ 10μmol/L；B组（108例）：高Cys-C组，Cys-C≥1.09mg/L；C组：Hcy、Cys-C双高组（68例）：Hcy≥10μmol/L且Cys-C≥1.09mg/L；D组（120例）：正常组，Hcy＜10μmol/L且Cys-C＜1.09mg/L。四组患者临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均签署知情同意书，且该研究通过伦理委员会批准。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》中冠心病的诊断标准[7]；（2）具有PCI手术指征且患者均同意接受PCI治疗；（3）无认知障碍或精神疾病。

排除标准：（1）碘制剂过敏或近期使用过对比剂；（2）30d内有重度创伤或手术史；（3）长期行血液透析或使用具有肾毒性（如：二甲双胍等）的药物；（4）合并原发脏器功能不全，血液、免疫系统等严重疾病，急慢性感染或癌症、恶性肿瘤等；（5）妊娠或哺乳期。

1.3 研究方法

所有患者术前均行血常规、BUN、血清Scr、Hcy、Cys-C等检查，术后24～72h内检测血清肌酐值。本研究使用对比剂均为碘帕醇注射液[商品名：典比乐，浓度：370mg（I）/mL，厂商：上海信谊，H20053388]。CIN是指应用对比剂后48～72h内血Scr水平上升，升高44.2μmol/L或者比基础值相高25%，且排除其他可引起肾功能受损的原因。

1.4 观察指标

通过简化MDRD公式估测肾小球滤过率（eGFR），以 eGFR ＜ 60mL/（min·1.73m2）作为肾功能受损的判定指标[8]。观察4组患者的CIN发病率，分析术前患者血清Hcy、Cys-C水平与CIN发病率的关系。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS17.0对本研究数据进行统计学分析。四组患者CIN的疾病发生率以%表示，采用χ2检验分析；采用二元Logistic回归分析术前Hcy、Cys-C对CIN发生的预测价值。统计结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者CIN疾病发生率比较

四组间CIN发病率比较，差异有统计学意义（χ2=17.509，P=0.001）。C组CIN发病率显著高于A组和B组，A组和B组发病率显著高于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组患者CIN疾病发生率比较

2.2 术前患者Hcy、Cys-C与CIN发病率的关系分析

患者术前Hcy、Cys-C水平是冠脉介入术后CIN的独立预测因素（P＜0.05）。见表3。

表3 术前HCY、Cys-C与CIN的二元Logistic回归分析

3 讨论

CIN是指应用对比剂的过程中，无其他原因导致的急性肾功能衰退[9]。其发病机制复杂多样，目前尚未阐明，主要认为与对比剂的使用引起的渗透性利尿加重肾脏的工作负荷量，同时引起肾髓质缺血、缺氧；其与肾小管内的T-H糖蛋白相结合产生凝胶沉淀或者使草酸盐形成增加，引起肾小管阻塞；破坏细胞骨架导致细胞死亡，引起肾小管损伤等原因相关[10]。相关研究显示，CIN的死亡率已高达35%，而目前尚未发现有效的方法或药物治疗该疾病[11-12]。目前已知的引起CIN的危险因素包括高龄、肾脏受损、糖尿病、心功能不全等[13-14]。通过对危险因素的识别采取相应措施进行早期预防和治疗，能有效降低CIN的发病率及改善预后。

Hcy是人体内的一种含硫氨基酸，是蛋氨酸与半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物[15]。Hcy水平的升高是动脉粥样硬化以及内皮功能障碍的危险因素。Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，血液循环中的Cys-C仅能通过肾小球滤过而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代谢分解，因此血液中的Cys-C含量由肾小球滤过率决定，是反应肾小球滤过率变化情况的内源性标志物。本研究结果显示，C组发病率显著高于A组和B组，A组和B组发病率显著高于D组；提示Hcy、Cys-C水平与冠脉介入术后CIN发生率相关，且Hcy与Cys-C水平同时上升时CIN发生率显著高于Hcy或Cys-C水平单独上升。这可能是因为肾脏为Hcy代谢的主要场所，Hcy水平上升可降低一氧化氮的生物利用度，引起血管内皮功能障碍，激活炎症介质，使肾脏受损，而在肾脏受损的情况下Hcy因代谢发生障碍而导致水平不断上升，最终形成高Hcy血症。Cys-C水平的上升表示肾小球滤过率下降，提示肾功能受损。因此Hcy及Cys-C水平的上升均表示肾脏受损，而肾脏受损为CIN的危险因素，增加CIN的发病率。当Cys-C在血液循环中含量增加时抑制Hcy分解作用增强，引起血浆Hcy浓度增高，两者互为恶性循环，对肾脏造成严重损伤，因此两者水平均高的患者更易发生CIN。

综上所述，Hcy、Cys-C水平与冠脉介入术后CIN相关，是CIN发生的危险因素。但由于本研究纳入的样本量较小、研究中心单一，故此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。