药物性肝损伤临床诊断方法研究进展

马百灵，卢沕，田蒋为，余伯阳

(中国药科大学江苏省中药评价与转化重点实验室，江苏 南京 211198)

药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)已逐渐成为一个全球不容忽视的公共医药问题，亦是药物在使用过程中最重要的不良反应之一[1-3]。然而，缺乏客观的诊断测试，使DILI成为实践肝肠病学家的重大挑战，吸引了越来越多的医药工作者不断深入研究[4-6]。药物性肝损伤是指人体在药物使用过程中，由于药物或其活性代谢物引起的直接毒性作用或人体对药物及其代谢物的特异质反应所导致的肝脏功能损害或异常[7-9]。患者在服用超过适当剂量范围内药物来预防或治疗疾病时，可能发生DILI并引起肝脏生化标志物的改变[10-12]。在DILI发生后，早期轻者及时停药后即可自行恢复，然而错过最佳诊疗时机，将极大地增加发生不可逆严重肝损伤的可能性，预后情况则不佳，重者可能危及生命。DILI的早期精准诊断是治疗DILI的关键，因此本文将对临床上目前常用于检查DILI的技术手段现状进行简要总结，以期为防治DILI提供参考依据。

药物性肝损伤的诊断缺乏特异性标准，属于排他性诊断，因而多采用生化检查、影像学检查，活体组织学检测等诊断方法，结合病史、用药史进行判断。

1 实验室生化指标检查方法

临床上针对肝功能的检查主要还是依赖于相关血清学生化指标检测作为判断标准，这也是目前检测DILI最有力的方法[13]。肝脏损伤带来血清中肝脏酶学改变水平及活性的改变，并附带着生物合成及降解功能障碍。其中，谷丙转移酶(ALT)、谷草转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)等常规生化指标早已被普遍应用于临床DILI检测，近年来，又增加了透明质酸(HA)，铁蛋白等项目[14-15]。国际上将DILI损伤类型根据生化指标比值R分型，DILI主要分为以下三类，即第一类肝细胞损伤类型：血清中ALT水平明显上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP > 5；第二类胆汁瘀积型：血清中ALP水平明显上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP<2；第三类混合损伤型：血清中ALT和ALP水平明显同时都有上升，ALT>2倍正常值上限或ALT/ALP比值在2到5之间。在一定程度上，这些指标是DILI的预后判断和疾病治疗效果评价的重要依据。虽然这些相关酶学检测项目对于DILI诊断方面拥有重要意义，但是在诊断DILI特异性方面具有一定的局限性。由于ALT主要分布在肝细胞胞质中，AST分布在肝细胞线粒体中，当肝细胞出现损伤，质膜通透性改变时，ALT、AST根据损伤程度不同被释放到血液中，因此，ALT活性升高时，提示肝细胞质膜的损伤；AST活性升高时，则可预示肝细胞线粒体的损伤或者肝细胞的严重损伤。血清ALP常用作诊断肝胆和骨骼系统疾病，当胆管阻塞时胆小管的ALP合成增加，随后转移至肝血窦，使血清ALP水平升高，是反映肝损伤和肝外胆道梗阻的重要指标[16-17]。乳酸脱氢酶(LDH)与ALT、AST的意义一致，当肝脏发生损伤时可致LDH溢出，使血清中的LDH活性升高，但是LDH广泛存在于人体各大器官中，本身具有的特异性不高[18]。从以上部分生化指标的检测原理可知，其根本原理还是在肝脏发生损伤一段时间后以肝细胞膜通透性来间接反映肝损伤，这些指标对于早期隐匿性较强的DILI预测性具有一定的滞后性，此外，部分常规生化指标在肝损伤诊断方面缺乏较高的灵敏性和特异性。生理状态下，ALT在血清中活性水平较低。如ALT虽然在肝细胞中含量丰富，但是ALT活性的升高并不一定代表是肝细胞的损伤，在骨骼肌发生损伤时ALT同样也会升高，这样可能会导致误诊[19-21]。ALP在非肝脏病变的情况下也有可能出现升高，如脂肪膳食可导致ALP升高。同时，需要注意的是，年龄和人群也是导致ALP活性变化的重要因素，儿童和老年人的ALP水平会普遍升高，这是由骨骼中的ALP转化而来[22]。此外，在妊娠期间的妇女也可能出现ALP水平升高。由此可以看出，目前临床上单独运用肝损伤生化指标针对DILI的评价在一定程度上值得肯定和参考，但是评价能力也是有限的。

2 影像学诊断方法

近十年来，随着计算机技术和影像学技术的飞速发展，促进了医学影像学的融合和飞跃发展。医学影像学检查作为DILI的检测的重要手段之一，大大提高了诊断水平。其检测方法主要包括X线检查，超声检查，磁共振成像(MRI)检查，X线计算机体层成像(CT)和正电子发射断层成像术(PET)。

超声检查具有简便、安全的特点，被作为检测和评估DILI的影像学检查的常规手段[23-25]。随着超声检查技术的不断改进，超声诊断DILI不仅能在肝脏组织形态上进行全面而细微地定性或定量诊断，还能从血流动力学方面对DILI进行功能性评估，超声检查将在DILI诊断中占据重要的地位。尤其是近年发展的弹性成像与超声造影，可以进行定量诊断，丰富了传统超声的内容。但是超声检查具有一定局限性，超声检查的结果对操作者有一定技术依赖性性，很难保持每次结果一致性[26]。超声检查对于轻度的DILI不敏感，且超声检查对DILI的特异性不高，其他部位病变时也可能会导致误诊[27]。CT扫描虽然该在临床上DILI的诊断最为常用，此技术检查便捷，密度分辨力高[28-29]。虽然CT检查对肝脏损伤部位具有一定的灵敏度，但是由于DILI进程中不同时期的CT表现具有较大的差异，尤其是早期DILI，不易识别肝脏其他疾病，仍难有准确的诊断[30-31]。且其检查价格昂贵，具有辐射性，造影剂对身体也可能会造成一定的伤害[32]。而MRI在DILI检测的价格十分昂贵，一般在疾病早期不会轻易考虑，不适合早期DILI检查，对于疾病的预测效果较低[33]。PET较前几种影像学方法中发展较晚，属于先进的核医学诊断方法，以用于多种疾病诊断和检查以及器官功能检查，和新药研发等。PET是一种将生命体内代谢的物质标记上放射性核素，注入体内，该物质会在体内发生代谢，不同的病灶部位物质的代谢情况不一样，以此来反映生命代谢活动的情况，从而达到对病灶部位诊断的目的。目前，最常用的标记代谢物质为氟代脱氧葡萄糖(8F-FDG)。已将PET与CT联用已是常态，PET影像结果可以显示器官的生化代谢信息，CT可以对病灶部位精准定位。良好联用可以实现疾病的高效诊断，具有灵敏度高，影像全，特异性良好等优势。但是由于体内注射核素标记的物质，对身体始终具有一定的潜在危害。此外，目前，PET-CT的检查费用昂贵，这是由于一般医院引进设备需要花费巨资，仪器的维护保养等费用高，注射的标记物也很昂贵。因此，PET-CT在一定程度上可减少患者误诊漏诊的情况，但是对于大部分患者来说具有一定的经济负担，对PET-CT的广泛推广和应用带来了一定的阻碍。

3 病理组织学检查方法

活体组织学(Biopsy)检查简称“活检”，是指从患者体内切取、钳取或穿刺等取出小部分病变组织，进行病理学分析的技术[34-36]。通过识别、分析病变组织及细胞形态，再结合肉眼观察及临床相关资料，做出对疾病的诊断。绝大多肝穿刺活检临床上是一种用于各类肝病包括DILI的诊断过程和鉴别诊断，临床和病理的诊断分型，病情演变和病理特征的关系，以及判断预后等的检查方法。肝活检方法经过不断地改进与发展，该方法被视为是一种具有临床实用意义的检查方法。

肝穿刺活检是一种有创性方法，且易受到专业操作人员素质和诊疗条件的限制，需要专业人员准确判断，也会给患者带来一定的痛苦[37]。即使对于非常熟练的操作者，肝活检仍具有其潜在的风险，尽管这种风险的可能性较小，因此尽可能的确定肝活检带来重要性时，以及超过肝活检所承受的风险时，肝活检才是有必要进行的。此外，活检后疼痛可能是最常见的并发症对于患者来说具有一定的生理和心理负担。研究表明，肝活检后续并发症发生的概率可高达30%以上，其中，中等度和严重疼痛分别占3%和1.5%，并常伴有低血压和迷走神经反射，部分迷走神经反射有时需用阿托品处理。对于药物引发DILI的机制较为复杂，目前其机制也并未完全揭示，病理表象过程也比较复杂，并且当药物对肝脏造成明显的肝功能异常时，才会观察到显著的病理特征差异，所以，活检具有非常明显的滞后性。此外，不同肝病之间可能具有相似的病理特征，这也造成肝活检具有一定的非特异性，因此，病理组织学特征对DILI诊断价值有限，肝活检技术适用于DILI中后期病理特征较为明显的时段，不适用于轻微DILI的诊断，所以，肝活检不作为临床检查的常规方法。

4 因果关系评估法

由于对于实验室检查及肝组织形态学的改变缺乏特异性的表征，DILI的诊断相对困难。因此，对于患者的用药史，尤其是对肝脏会产生负面影响的药物的使用情况的了解非常关键，对DILI的临床诊断具有重要意义。DILI的临床表现具有多样性、隐匿性、不可预测性、非特异性、无固定的发病时间、个体差异。由于DILI的这些发病特点，使其很容易被其他疾病所掩盖以及发生混淆，不容易被常规检查发现，从而导致漏诊或误诊。且目前人们对DILI的认识有限，因此，诊断DILI需依赖临床综合评估方法。

RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment method)量表是目前国际上通过的评估DILI因果关系的主要方法[38-40]。RUCAM量表主要通过用药史、病程及生化指标R值、危险因素、伴随用药、排除非药物所致肝损伤的其他因素如怀孕等、药物以往的肝毒性信息、药物既往肝损伤的报告、再用药等进行计算，得到一个综合评估结果，而其评分结果按照累计分数分为极有可能(>8分)、很有可能(6～8分)、有可能(3～5分)、不太可能(1～2分)、可排除无关(≤0分)5个等级。其中这样经过系统综合的排除其他因素及结合前三种临床检查手段的结果，极大地提高了DILI诊断结果的准确性[41-43]。因此，RUCAM也成为被广泛认同和应用的量化评价系统。由于RUCAM计分是依赖于以上3种客观的诊断技术方法，但由于不同的医师对RUCAM量表中，关于如何理解个体评分值的某些描述会造成不同和差异，最后不同的医师会有不同的评分结果，造成不同的判断，为患者带来非必要的忧虑和压力。

5 结语与展望

DILI在早期是一个可逆可控的病理过程，早期发现并干预治疗DILI不仅能够显著其阻断病情的恶化情况，同时也有助于改善DILI和预后。反之，一旦错过最佳治疗时间，将会演变为不可逆的肝功能衰竭，死亡率高达90%。而对于晚期重症DILI在临床上普遍认为除了肝移植之外并没有更为有效地治疗手段，这样也加重了DILI患者的经济负担和生理负担，且受到目前医疗条件和肝源短缺等的限制。最理想的状态应是在肝脏受到严重损害之前，就对药物导致严重肝毒性提供早期诊断评估，有效地避开或停用造成DILI药物。

目前，DILI的诊断评估主要依赖于临床、生化和组织学信息的主观总结及专家意见，且从以下四个方面评估将进一步完善DILI诊断的精准性：①时机(暴露或潜伏期；恢复或去激发)；②肝生物化学的呈现模式；③可疑药物的肝毒性概况；④排除竞争因素。明智地使用血液检查和肝脏成像是必要的，且是临床最广泛应用的方法，能相对全面地反映肝功能状态，为DILI的诊断提供关键线索。肝活检虽然有帮助，但非强制性。诊断评分系统的建立和使用，为DILI评估诊断过程提供了更客观和统一的方法。但是，由于流程复杂且不符合中国医师的习惯思维，它们在实践中并未被广泛使用。目前DILI的诊断方法已经取得一定的进展和客观的成果，但是其结果难以验证及复制，因此亟待发展更为高效、灵敏、精准及特异的诊断方法，从而为DILI的预防和治疗提供有力的理论依据。