重症医学专业型研究生的临床教学方法分析

刘颖 李静 赵谊 陈尚瑜 陈文秀 刘汉

[摘要]重症医学是研究危重症疾病发生、发展规律及其诊治的综合性学科，教学基地是ICU，临床教学侧重于以“病理生理为导向”的教学方法，即先稳定患者生命体征及病理生理紊乱现象，争取时间渡过最危急状况。本文通过分析现行高校重症医学专业研究生教育现状，阐述了在培养方式上，需要适应新形势，突出采用以“病理生理为导向”的模式教学，从而提高重症医学专业研究生的抢救水平与操作技能，为专业型研究生在教学方式上提供可借鉴的参考模式。

[关键词]重症医学;临床教学;研究生;PBL教学法;TBL教学法;案例学习;5C教学

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（c）-0183-04

[Abstract] Critical care medicine is a comprehensive subject which studies the occurrence， development of critical illness and its diagnosis and treatment. The clinical teaching base of critical care medcine is intensive care unit （ICU）. The clinical teaching of ICU focuses on the "pathophysiology-oriented" teaching method， to stabilize patients′ vital signs and pathophysiological disorders， and strive for time to tide over the most critical situation. By analyzing the current situation of postgraduate education in critical care medicine in colleges and universities. This paper expounds the need to adapt to the new situation in training methods， and emphasizes the use of "pathophysiology-oriented" mode of teaching， so as to improve the rescue level and operational skills of postgraduates in critical care medicine. It can provide a reference model for professional postgraduates in teaching methods.

[Key words] Critical care medicine; Clinical teaching; Postgraduate; Problem-based learning; Team-based learning; Case-based study; Chinese Critical Care Certified Course

自1980年頒布《中华人民共和国学位条例》，并于1981年实施以来，我国研究生教育进入全新的发展时期，尤其是2000年我国实行研究生扩招政策以来，研究生规模每年以30%左右的速度递增，2005年在校研究生数量已突破百万。研究生教育的主要任务是培养创新人才和各层次专门人才，因此，研究生教育是我国高等教育的重要环节，研究生教育水平和培养质量已成为研究型大学确立学术地位的重要标志之一[1]。

近年来，医学教育迅速发展，新的教育政策和制度逐渐出台，临床医学专业研究生教育面临越来越多的困惑和挑战。重症医学作为临床二级学科，在医学领域具有重要作用[2]。近年来重症医学快速发展，为了专业型研究生更好地完成学习任务，为将来救治临床危重患者打下基础，需要对教学方式、方法进行创新，改进研究生培养方法，以进一步适应学科向亚专科方向发展。

研究生教学不能单纯以讲授为主，而是要提高学生的主动性，培养思维能力，尤其重视培养学生主动发现问题和解决问题的能力。因此，在现行的教学实践中，应该针对重症医学专业型研究生临床教学现状，找到存在的问题，寻找相应的对策。

1专业型研究生临床教学现状与问题

近年来，我国研究生培养模式发生了重大改变，为了适应社会需要，增加了专业型研究生比例。目前，专业型（曾称为临床型）医学研究生已经成为大型教学医院研究生招生的主体[3]。但我国医学专业型研究生培养模式起步晚，机制尚不完善，尤其重症医学专业研究生的招生多设置在急诊医学里，不利于专业研究生在重症医学科中的学习与技能提高。

2013年，原国家卫计委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014年，教育部等6部门联合印发了《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》的重要文件。凡取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位[4]，研究生教学培养目标是要求专业学位硕士研究生有较强的临床分析和思维能力，能独立处理本学科和相关二级学科领域内的常见病、多发病，掌握各项检查及治疗技术，达到卫生部颁发的“住院医师规范化培训试行办法”中规定第一阶段培训结束时要求的临床工作水平。

ICU收治的是危重患者，病情变化快，有创操作多，研究生在学习过程中，如何协调理论教学与实践操作是ICU临床教学的难点之一，一旦学生在学习过程中失去学习的动力和兴趣，往往会对工作后处理危重病人带来负面影响[5]。

ICU临床教学与其他临床专科区别主要是诊治理念不同。在临床专科学习时，对专业研究生培养采用的是传统理念或模式，即以“诊断为导向”的治疗教学，学生在诊治过程中，首先询问病史，然后体格检查，再予以相应的实验室或器械检查以明确诊断，最后根据诊断进行针对性治疗。而收入ICU的患者，常常因病情危重，神志不清，多器官功能障碍，无法有效询问病史，甚至外出进行CT、MRI等检查都无法完成，因此，目前ICU的治疗理念是以“病理生理为导向”的治疗，即首先稳定患者的生命体征及病理生理紊乱现象，争取时间渡过最危急状况，而不是先明确诊断，这就是人们常说的“先开枪后瞄准”或“边开枪边瞄准”。正是ICU患者这一特点，需要带教老师改变以往研究生培养的思维方式，适应新形势，突出采用以“病理生理为导向”的治疗模式教学，而非其他专科的传统理念，从而提高重症医学专业型研究生的抢救水平与操作技能。

2重症医学专业型研究生教学方法

目前，临床专科教学方法仍是让学生去掌握常见病的病史收集，病历书写、诊断、鉴别诊断和治疗方法，而专业型研究生就业主渠道已从大型城市转向基层区县医院，他们是我国医疗卫生事业未来发展的生力军，如何保证其在研究生培养阶段能够得到更高水平的专业技能培训是非常重要的议题[6-10]。重症医学科研究生轮转期间，应充分利用丰富的临床教学资源，培养学生的临床思维和抢救技能，这已成为ICU临床教学的重要课题。在ICU期间，基本的教学学习方法如下。

2.1以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）

PBL教学法是按照提出问题、采集资料、讨论、总结四段式教学。教师选择合适的病例，学生收集与病例相关的临床资料，然后进行自学讨论，最后集中由教师指导，在课上开展讨论、总结[12]。在教学实践中，PBL式教学法是研究生带教的重要方面。针对某一危重症，上级医师在教学查房后，就该危重症的主要问题如相关概念、抢救措施、诊断及治疗提出需要进一步明确的问题，包括国内外研究进展。给予研究生1～2周时间，利用学校、医院图书馆和网络资源，自己查阅相关文献资料，尤其是外文文献资料。要求学生在下次的学习讨论会上，根据获得的资料对该危重症相关病理生理问题进行讨论，提出自己的分析和结论，必要时可以进行分组讨论，最后由导师或上级医师进行讲评和总结。这样，采用PBL方法，可以在上级医师的引导下，强化和培养研究生自我引导式的学习技巧[13]，一方面能够提高他们积极思考、主动获取知识的兴趣和热情，另一方面能够促进他们建立和发展临床思维能力、文献检索和自我学习提高的能力。

2.2以团队为基础的教学（team-based learning，TBL）

TBL是以PBL为基础的一种教学方法，与PBL的主要区别在于强调团队合作。在TBL中，教师先要根据教学大纲安排教学内容，设计教学问题，各学习小组根据教师设计的问题查阅资料和文献，寻求问题的答案。即TBL是以一个小型组织化的学习环境为条件，以引导学生自主探究、合作学习为主导，以教师的有效教学和管理方式为手段，以提高研究生的合作能力和综合素质为目标的一种学习模式[14]，此种教学方式特别适合重症医学专业型研究生教学。一方面，入ICU时许多患者诊断不明，病理生理严重紊乱，需要查阅资料、文献等进行针对性治疗与相应检查;另一方面，ICU患者各种有创操作多，TBL教学不仅增强团队配合，而且可以提高抢救效率和成功率。因此，TBL教学不仅能增强研究生自主学习的能力，提高他们学习的积极性和主动性，还能培养团队合作精神和科学思维能力[15]。

2.3案例学习（case-based study，CBS）

CBS是以案例为基本教材，将抽象的理论概念置于具体案例下加以阐述，让学生尝试在分析具体案例中独立地作出判断和决策，培养学生运用所学理论知识解决实际问题的能力[16]。我科近年来在重症医学专业型研究生临床教学中，通过采用CBS教学，运用早查房时典型病例讲解以及每个月例行病例讨论，结合国内外指南及专家共识，从一定程度上使危重症教学免受时间、空间限制。

采用CBS教学时最好与PBL相结合，在研究生教学中，老师通过典型病案，引导、促进学生运用所学知识，对问题进行思考，积极参与讨论，培养学生分析、解决实际问题的能力。在讨论过程中，学生应将自己的思路清晰地表达出来，这在一定程度上也可培养学生的沟通和表达能力。

危重症大多涉及多学科系统，病情复杂，变化快，案例讨论过程中会产生一定的学科间思维碰撞，有利于开阔视角，进一步了解并提高自身的理论知识水平，在CBS 教学期间，通过病例讨论，由带教老师设置3～4个PBL问题，明确学习目标，讨论的范围涵盖病理生理学等多系统、多学科知识。讨论前，提前1周发放病例的病史摘要等相关资料，引导学生结合病案及设置的问题查阅国内外文献资料，有针对性地掌握相关的病理生理學、临床药学等知识，使学生有所准备其发言内容。进行讨论时，鼓励学生积极参与讨论，教师进行引导，同时观察学生在讨论时的表现，让每位学生都进入讨论中，最后由教师总结归纳课程的重点、难点，详细分析一些共性和争议大的疑难问题，同时对学生的发言进行点评，指出不足之处和今后改进的方向。

2.4 Seminar 教学法（Seminar teaching method）[17]

Seminar教学法起源于18世纪的德国，是一种师生紧密互动交流的教学方法。带教老师指导一组学生为某一预设论题展开共同讨论，目的是提高学生的科研能力。该教学模式主要授课形式是设命题、讨论和探究，教学特点是突出提高学生对课程内容的参与，培养学生主动学习能力和创新思维。

在Seminar模式指导下，学生由被动学习变为主动参与学习，上课过程由教师授课变为讨论命题，课程上强调密切交流，充分调动研究生学习的积极性和主动性[18-19]。在准备阶段，重点是就某一课题展开讨论，所有学生都需参与讨论，在此过程中得到收获和提高[20]。课题设置应紧密贴近重症医学学科前沿，首先确定一名主讲人，由组内研究生轮流担任，提前2周公布要讨论的题目，如脓毒症的诊治进展，由主讲人查阅国内外文献，准备资料，制作PPT。主讲人在Seminar讨论会前3 d与带教老师沟通交流，老师对讨论的内容及提出的问题进行把关，避免原则性错误的发生，PPT的制作也力求突出重点、简明扼要。在讨论阶段，课上讨论是Seminar教学法最重要的部分，此阶段主讲人通过PPT形式报告本次讨论涉及的主要概念、基本内容及需要解决的问题，并提出自己通过查阅国内外文献得到的初步见解，引导同学深入交流，时间控制在10 min内，之后的时间进行讨论。同组其他同学通过准备阶段的文献学习，围绕本次主题，针对主讲人提出的问题发表自己的看法，也可以对主讲人及其他人的发言进行评论或提出截然相反的观点，并对自己的观点进行必要的解释和补充，对不同观点进行有根据的评论甚至是批评。带教教师参与学生讨论过程，对学生进行必要引导，逐一点评他们的观点、讨论依据及方法，使每个学生在每次Seminar教学中都有所收获，从而达到锻炼团队精神、提高综合素质的作用[21]。

2.5 5C（Chinese Critical Care Certified Course）教学

5C是针对从事重症医学专业的医务人员进行的培训，包括基础知识、基本理论及基本操作，5C强调以“病理生理为导向”的治疗模式。5C培训以提高重症医学专业型研究生在ICU的实际临床工作能力为主要目的。重症医学的临床教学重点在于阐述器官与器官之间、器官与组织之间的相互关系，强调通过全面的系统和脏器功能的监测和评估，了解患者的器官功能变化情况，并给予相应的脏器功能支持治疗。我们在研究生的教学实践中发现，大多数研究生不同程度地存在抓不住重点，难以阐述脏器之间相互关系以及不能全面评估的问题。5C教学强调在抢救急、危重患者时必须以患者作为整体，而非重视单一系统或器官。在ICU，由于患者病情复杂，变化快，涉及多学科系统，因此需要有整体观，在抓住重点的同时做出全面评估。例如重症患者常面临严重感染、创伤、大手术等多重打击，往往同时存在意识障碍、呼吸衰竭、休克、心功能不全、肝肾功能不全、弥散性血管内凝血等多器官功能障碍，实践中面临精神和工作的双重压力，需要有扎实的专业理论基础以及良好的心理素质[22]，虽然5C的教学重点突出，但是规定的学习目标（病例数及操作数量）往往有时难以实现，因此5C不适用于非重症医学专业研究生教学。

临床实践技能是临床医学专业学位研究生培养的核心内容[23]，尤其是重症医学专业型研究生，面对急危重患者，救治过程中可能需要使用大量监测治疗设备，如呼吸机、血液净化机、体外膜氧肺仪、纤维支气管镜、超声仪、PICCO等监测治疗设备，所以掌握例如气管插管、经皮气管切开、深静脉穿刺、重症超声、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、神经调节辅助通气（NAVA）、体外膜氧合（ECMO）等临床技能水平尤为重要。临床能力的增强需要临床训练，其水平可以在考核过程得到全面的体现。因此，制定一些科学严谨的考核制度和考核指标将有效地检测临床工作能力高低[24]，规范临床能力考核并且建立系统的考核评价体系就成为了研究生培养工作中不可或缺的环节[25]。

综上所述，重症医学专业型研究生教学与其他专业型研究生不同，ICU教学注重实践和临床技能的提高，重症医学专业型研究生主要侧重于临床工作能力的培养[26]。基于ICU换的治疗理念是以“病理生理为导向”，通过上述教学方法，有助于提高重症医学专业型研究生的抢救水平、临床技能及临床思维能力。

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（收稿日期：2018-07-25  本文编辑：闫  佩）