经皮微创钢板内固定术和传统切开复位内固定术治疗肱骨外科颈骨折对比研究

邱文奎，苏振炎，张益宏，胡维信，曹亚伟

肱骨外科颈骨折是指发生于肱骨解剖颈下2～3cm的骨折，位于松质骨和皮质骨交界处，多发生于老年人。对于该处骨折目前主流的治疗方案为手术内固定[1]。传统的内固定需切开复位，手术切口较大，对骨折周围的血供破坏大，不利于骨折愈合及美观，且对于老年骨质疏松患者，失败率相对较高。近年来，随着经皮微创钢板内固定(MIPPO)技术逐渐应用于创伤领域[2]，对肱骨外科颈骨折的内固定手术亦提出了更高的要求。MIPPO技术应用锁定加压钢板(LCP)治疗肱骨外科颈骨折具有创伤小，术后功能恢复快，疼痛小等优点。郑州大学第一附属医院2016年3月—2017年12月共应用LCP治疗肱骨外科颈骨折21例，其中采用传统切开复位内固定(ORIF组)11例及MIPPO方式(MIPPO组)10例，对其疗效进行比较。

临床资料

1 一般资料

本组21例，其中男性13例，女性8例；年龄46～72岁，平均56.4岁。致伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤3例，跌伤8例。受伤至手术时间1～7d，平均3.5d。两组患者性别、年龄、致伤原因一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：经X线片检查或CT检查确诊为肱骨外科颈骨折，均为新鲜闭合性骨折。Neer分型为一部分骨折；合并大结节或肱骨外科颈的两部分骨折；同时合并大结节和肱骨外科颈的三部分骨折。排除标准：合并有肱骨解剖颈的骨折及合并有小结节的骨折及Neer四部分骨折；患有严重心肺疾病、血液病、免疫性疾病、精神病或者极度不配合的患者。

2 手术方法

2.1ORIF组 患者仰卧位，肩部垫高，用胸大肌三角肌入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形约10～15cm，将胸大肌连同头静脉牵向内侧以保护头静脉。切开部分三角肌和胸大肌的止点，将三角肌向外侧牵拉，显露出肱二头肌短头腱和长头腱，暴露骨折断端，直视下复位骨折，C型臂X线机透视后，在前外侧放置锁定钢板，冲洗后放置引流管，关闭切口。

2.2MIPPO组 患者仰卧位，肩部垫高。采用肩峰下三角肌入路。在肩峰下约2cm处纵行切开皮肤长约3～4cm。纵行劈开三角肌，暴露关节囊，C型臂X线机透视下撬拨及手法复位后，克氏针交叉临时固定，注意勿遮挡钢板位置。然后在骨膜外三角肌下钝性向远端分离。插入近端LCP，位置在结节间沟后侧约5mm，近端距离大结节顶端5mm。透视下位置满意后，近端克氏针临时固定，在远端钢板螺钉孔处切开皮肤长约2～3cm，钝性分离肌肉，暴露钢板，根据术中情况选择打入普通螺钉和锁定螺钉，近端再打入锁定螺钉。经C型臂X线机透视满意后放置引流管，缝合。

3 术后处理

术后常规抗生素应用24h，第2天拔出引流管。用三角巾悬吊固定，一般术后第2天即可进行肩关节活动钟摆式锻炼，第3周可行外展、内外旋锻炼，第6周根据X线片情况可进行主动性或对抗性活动。

4 对比指标

比较两组患者手术切口长度(MIPPO手术切口长度为远近端两切口之和)、术中出血量、术后引流量、术后2周内VAS评分，术后3个月肩关节功能评分情况。肩关节功能评分标准采用Constant-Murley评分[3]，从疼痛(15分)、日常社会活动(20分)、关节活动(40分)和肌力(25分)4方面进行评估，满分为100分，分数越高，表明肩关节功能越好。

5 统计学分析

结 果

MIPPO组切口长度显著短于ORIF组(P<0.001)；MIPPO组术中出血量显著少于ORIF组(P<0.001)，术后引流量亦少于ORIF组(P<0.05)；MIPPO组术后2周内VAS评分显著小于ORIF组，MIPPO组患者常口服一线镇痛药(非甾体类抗炎镇痛药物)；术后3个月，MIPPO组肩关节功能评分较ORIF组高，两组患者比较差异均有统计学意义；两组患者术后均未发生感染现象，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者观察结果指标对比

讨 论

肱骨外科颈骨折是临床中常见的肩关节周围骨折。骨折治疗的目的是恢复解剖位置，早期活动，减少肩关节僵硬及降低肱骨头坏死率。既往观点认为，对于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折尽可能非手术治疗，即夹板或者石膏、支具固定。对于更严重的骨折才选择ORIF[4]。但越来越多的患者不能耐受长期的肩关节固定，因此对于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折更多的医师和患者逐渐接受内固定以便早期活动。以往的手术大部分采用经胸大肌三角肌入路。该入路技术成熟，腋神经损伤概率较小。缺点即该入路切口较长，术后瘢痕明显，术中出血量较多等。随着内固定器材的发展，LCP逐渐取代传统的普通钢板， LCP具有角度稳定性，为肱骨近端骨折提供了十分牢靠的固定，尤其在患者合并骨质疏松症时，疗效更明显。随着微创理念在四肢长骨骨折中的应用，近年来，MIPPO技术开始逐渐应用于肱骨近端骨折。相比传统切开复位，其优势在于软组织破坏小，最大限度地保留骨折部位的骨膜和血供，术后瘢痕小，出血量少[5]。Resch等[6]认为采用闭合或微创复位经皮内固定术避免骨折端的暴露，同时减少术后软组织粘连的可能性，利于术后早期进行功能锻炼。本次对比研究充分证实MIPPO技术应用LCP治疗肱骨近端骨折在切口长度、失血量、VAS评分等方面的优越性。但是，MIPPO治疗肱骨近端骨折有其应用指征，一般用于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折，少部分Ⅲ型及Ⅳ型骨折亦可以采用微创方法进行手术。但是对于复杂的肱骨近端骨折还是需要ORIF。根据笔者经验，应用MIPPO技术联合LCP治疗肱骨近端骨折需要注意以下事项:(1)一般应用于简单Neer两部分骨折及少量三部分骨折。(2)切口的位置要严格遵循不超过肩峰下5cm，以避免损伤桡神经。切口可以选择横行或者纵行，分离三角肌的时候需要用血管钳钝性分离，不可急躁。(3)对于建立三角肌下隧道，笔者体会是尽可能用手指而不是剥离器分离，这样可以尽最大程度地保护腋神经。在本研究中，无一例发生腋神经损伤。(4)骨折的复位一般在切口之前完成，然后用2～3枚克氏针临时固定，但是要避开放置接骨板的位置。(5)微创闭合复位不可避免地要多次术中X线。根据笔者经验，术前要有充分的预习，尤其是术中可能遇到的困难。术中透视尽可能把几个步骤压缩成一个步骤，减少术中透视次数。沈庆峰等[7]通过研究对比发现微创术中透视次数远远大于常规切开手术透视次数。(6)腋神经三角肌的深面，一般距离肩峰下约6.13cm[8],因此钢板的位置要掌握2个“5原则”，即要距离大结节下5mm,距离结节间沟后方5mm,这样做减少肩峰撞击及减少对旋肱前动脉的损伤。旋肱前动脉外侧升支对于肱骨头的血供至关重要，如果损伤会导致缺血坏死[9]。Farouk等[10]认为MIPPO对穿支动脉和营养血管破坏极少，能很好地保留骨膜血运，保证骨折部位内环境的相对稳定，减轻术后疼痛，利于术后早期功能锻炼。Robinson等[11]报道386例肱骨近端骨折采用此微创手术入路进行ORIF，术后均无腋神经损伤。(7)锁定钢板的使用要遵循长钢板、少螺钉的原则，可以减少应力集中，减少钢板断裂发生概率。(8)骨折的复位不强求解剖复位，但要注意肱骨距的完整，即肱骨内侧的支撑。(9)钢板的远端要注意勿损伤桡神经，笔者曾经有1例手术时钢板放置靠后，分离肌肉时直接暴露出桡神经，因此，钢板远端一定要放置在肱骨前外侧。

综上所述，与ORIF相比，经三角肌前外侧MIPPO治疗肱骨外科颈骨折具有切口长度短、术中出血少、术后疼痛小及术后美观等优势。但是MIPPO技术亦有其缺点，如暴露窗口小，易损伤腋神经及桡神经，多数情况下无法解剖复位等。因此，MIPPO技术联合LCP治疗肱骨近端骨折有其适应证，对于骨科医师来说，如何把握这种指征亦显得非常重要。对于NeerⅠ型及Ⅱ型骨折、部分Ⅲ型骨折其优势显著高于ORIF。对于较为复杂的Ⅲ型及Ⅳ型骨折仍然需要采用ORIF。