微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效研究

张修诚 周慧 大连市第五人民医院泌尿外科 （辽宁 大连 116021）

内容提要： 目的：观察复杂性肾结石应用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的效果。方法：选取2017年7月～2018年7月就诊于本院的108例复杂性肾结石患者临床资料，按不同手术方案分2组，每组54例，对照组行开放性肾切开取石术，观察组行微创经皮肾镜钬激光碎石术，比较两组手术效果及并发症。结果：观察组手术时间（54.72±15.06）min、下床时间（6.35±2.61）d、住院时间（12.71±3.14）d均比对照组短，术中出血量（65.72±12.20）mL、术后疼痛评分（2.51±0.32）分均比对照组低（P＜0.05），观察组结石清除率96.30%比对照组74.07%低（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率12.96%比对照组37.04%低（P＜0.05）。结论：复杂性肾结石经微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗，能有效清除结石，减少术后并发症发生，且术后疼痛轻，出血量少，恢复快，安全有效。

肾结石是泌尿系统病症，是由钙、尿酸、草酸等晶体物质及基质A、酸性黏多糖等有机基质聚餐于肾脏所致，临床症状以腰部酸胀、隐痛或钝痛为主[1]。目前，临床治疗肾结石开放手术的创伤大，碎石术的残留率高，且在治疗较大结石、合并感染及肾功能不良的复杂性结石方面的疗效欠佳，故手术存在局限性。本研究将2017年7月～2018年7月收治的108例复杂性肾结石患者纳为研究对象，探究微创经皮肾镜钬激光碎石术的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年7月～2018年7月就诊于本院的108例复杂性肾结石患者临床资料，按不同手术方案分2组，观察组54例，男女比例34:20，年龄24～48岁，平均（30.56±9.54）岁，病程2～5个月，平均（3.14±0.23）个月；对照组54例，男女比例37:17，年龄25～49岁，平均（32.18±8.47）岁，病程1～6个月，平均（3.07±0.52）个月。两组基础资料比较无统计差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行开放性肾切开取石术：取健侧卧，全麻，抬高腰桥，斜切口作于第11肋间，打开肾筋膜，游离肾脏、输尿管上段及肾盂，触及结石后，纵行切开肾盂，结石钳出，若结石多且大，则切开肾盂后，逐步延长至肾窦，钳结石，经脑膜剥离子辅助撬起结石后钳出，若结石呈巨大鹿角形，行肾实质切口取石术，游离肾动静脉组织，阻断夹阻断肾蒂，按肾盂造影确定切口为放射状或外侧弧形，取石钳取结石，清洗肾盂后，肾实质切口予肝针间断缝合，肾蒂开放，止血，留置双J管，术毕。观察组行微创经皮肾镜钬激光碎石术：取截石位，硬膜外麻醉，F6输尿管经患侧输尿管逆行置入，经导尿管逆行注水。再取俯卧位，抬高腰部呈拱形，B超定位，穿刺点取于第11肋间腋后线至肩胛下线之间，肾穿刺针穿刺肾盂，取针芯，若流出尿液，则穿刺成功。经皮建立肾通道，斑马导丝成功导入后，从F8开始引入筋膜扩张器逐步扩张，最后沿导丝置入F16带鞘扩展器，取扩张器护，输尿管镜迅速置入肾盂，退导丝。输尿管镜定位结石，按结石的大小、部位、硬度等调整钬激光碎石机工作参数，钬激光光纤经输尿管镜抵住结石，从边缘逐层粉碎结石，碎石机参数依结石变化调整。随后连接脉冲液压灌注泵排出碎石于体外，若结石较大，用鳄嘴钳取出，留置导尿管、F6双J管、肾造瘘管。

1.3 观察指标与评定标准

观察两组手术效果及术后并发症。根据视觉疼痛模拟评分法（VAS）评估疼痛度，分值0～10分，分数与疼痛度呈正比[2]。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件统计数据，正态计量资料x±s表示，计数资料组间率χ2检验，计数资料用例数[n(%)]表示，组间比用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术效果

观察组各项手术指标均比对照组优（P＜0.05），见表1；观察组结石清除率96.30%（52/54）比对照组74.07%（40/54）高，P＜0.05。

表1.手术效果比较(x±s)

2.2 并发症

观察组术后并发症发生率12.96%比对照组37.04%低（P＜0.05），见表2。

表2.术后并发症比较(n/%)

3.讨论

通常严重影响肾脏生理结构、功能的多发性、鹿角形结石称为复杂性肾结石，是临床治疗的重难点，对于该疾病的治疗目标在于尽量保留残余肾功能，减小结石的感染率、复发率，并彻底切除结石[3]。本次研究结果显示：观察组手术时间、下床时间、住院时间均比对照组短，术中出血量、术后疼痛评分均比对照组低；同时，观察组结石清除率96.30%比对照组74.07%高；这与苏运强研究结果相似，提示微创经皮肾镜钬激光碎石术能彻底清除结石，且手术更具优势，术时短，出血少，恢复快。分析原因可能为：钬激光是一种高能脉冲式固体激光，钬激光存储于钇铝石榴石晶体内，波长约为2100nm，频率、能量均可按结石大小调控，可由软光纤传递，被机体组织良好吸收，发挥良好的碎石作用；同时，激光还能良好止血，能减少术中出血量，降低并发症风险，是腔内碎石的最佳能源。与开放手术比较，钬激光微创碎石术能减少组织损害，降低手术风险，有利于切口加快愈合；由于钬激光瞬间峰值的能量较大，可以迅速崩解结石，亦能击碎肉芽组织中的结石，彻底清除结石。另外，钬激光止血迅速，时间仅是电刀的1/14，而止血效果高于电刀的2～4倍。本研究患者的复杂性肾结石多是铸形结石、多发性及巨大肾盂结石，钬激光能粉碎所有结石，且碎石体积小，易通过肾镜，入境后能大范围转动、摆动，从而流入肾盂、肾盏及输尿管上段，甚至能经过窄小的肾盏颈达到小盏，故结石清除率较高[4]。同时，本研究显示：观察组术后并发症发生率12.96%比对照组37.04%低；进一步说明微创经皮肾镜钬激光碎石术的安全性高，能降低并发症风险，促进患者预后。

总结上文，与开放性肾切开取石术比较，微创经皮肾镜钬激光碎石术更具优势，不仅能减少手术创伤，克服取石困难缺点，彻底清除结石，还能减少并发症。