布-加综合征的优化CTV技术

宋岩 ，马蕊 ，张俊祥 ，潘昱臣 ，田晨 ，卢云龙 ，刘佳

（1.界首市人民医院影像科，安徽 界首 236500；2.界首市人民医院透析室；3.蚌埠医学院第一附属医院放射科；4.上海德济医院放射科）

布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由肝静脉和（或）其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉综合征为特点的一种肝后性门静脉高压征，发现至今已有100多年的历史［1］，属于罕见病，多见于中国、印度、尼泊尔、南非等发展中国家及发展落后国家，发达国家发病率则十分罕见，国外资料显示全球平均发病率约为 1∕10 万［2］。国内黄淮流域，尤其是皖北、苏北、豫东等中下游流域为该病的高发区，发病率约10∕10万［3］。BCS早期腹水、腹痛和肝肿大被认为是其早期典型三联征，晚期出现瘀血性肝硬化、肝功能衰竭、顽固性腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症，严重影响着患者的健康及生存质量。因此对于BCS患者做到早期、准确且无创的影像学诊断，兼顾医疗经济成本及图像因素，其中CT静脉造影（computed tomography venography，CTV）技术不失为一种优选方案。鉴于CT更高的空间分辨率、密度分辨率，强大的后处理软件系统，可以提供包含门静脉、下腔静脉、肝静脉是否畅通，异常侧支循环情况及是否合并血栓形成等其他并发症的诊断信息，这些信息决定着临床BCS的治疗方案选择以及患者预后的评估［4］。由于BCS患者静脉系统病变复杂，特殊的病理生理学及血流动力学改变［5］，传统肝脏三期扫描静脉期时相或加大对比剂用量很难得到满意的血管图像，影响了疾病诊断的准确性。近年有学者提出了各自针对疑似BCS患者的扫描方案［6-7］，取得了一定进展。本研究进一步优化疑似BCS患者的CTV扫描方案，力求以较低的对比剂用量、较为合理的扫描时相及更为简便的扫描方法取得符合临床需求的CTV图像。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年8月蚌埠医学院第一附属医院收治经DSA或手术证实为BCS患者46例，患者术前均行CTV检查，均排除碘过敏史，无严重肝肾功能不全及严重心功能不全，能配合完成CTV检查并签署知情同意书。临床病程1个月～33年，主要临床表现为下肢皮肤色素沉着，肝脏、脾脏肿大，下肢静脉曲张，腹水等。46例患者分别采用优化后CTV扫描方案（A组）和传统CTV扫描方案（B组），各23例。其中A组男11例，女12例，平均年龄（50.83±13.08）岁，平均体重（66.55±11.31）kg；B组男 9例，女14例；平均年龄（51.35±11.54）岁，平均体重（63.29±11.52）kg。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 仪器设备 使用美国通用公司64排螺旋CT机：德国Ulrich无针筒高压注射器；碘海醇注射液。扫描协议：螺旋模式，旋转时间0.8 s，扫描层厚1.25 mm∕0.625 mm，螺距 1，管电压120 kV，管电流350 mA。扫描范围从膈肌顶上2 cm到肝脾下缘2 cm。

1.3 CTV扫描方案 A组：个体化对比剂用量，按每公斤体重1.6 ml对比剂用量经肘正中静脉团注，注射前用20 ml生理盐水冲管，注射结束后维持量 40 ml生理盐水，流率均为 3.5 ml∕s，第一期延迟时间50 s，第二期延迟时间80 s，第三期延迟时间100 s，若第三期下腔静脉显示不佳则可延迟120 s加扫第四期。B组：对比剂用量均为100 ml，采用主动脉触发扫描，设置触发阈值为180 HU时开始动脉期扫描，门静脉期延时时间20 s，肝静脉期延时时间40 s，余同A组。

1.4 数据测量方法及图像处理技术 利用系统自带的CT值测量软件分别进行下腔静脉、肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉及门静脉的CT值峰值测量。测量过程中注意选择对比剂混合均匀的期相，同时避开血栓、隔膜及靶血管的边缘进行测量。图像后处理技术主要采用多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）、曲面重组（curveplanar reformation，CPR）等进行靶血管的多平面多角度重建及分析。

1.5 图像采集及分析评价 分别由1位高年资扫描技师进行图像采集、2位高年资诊断医师采用盲法进行图像分析，如有2位诊断及评估结果不同的病例，讨论后得出最终诊断及评估结果。从靶血管CT值峰值期相测量靶血管CT值。从靶血管CT值峰值期相的对比剂均匀度、管壁边缘锐利度、分支∕属支显示情况对图像进行评价。靶血管CT峰值期相的对比剂均匀度分为3级：1分，管腔内对比剂混合不佳，出现分层；2分，管腔内对比剂混合尚可；3分，管腔内对比剂混合均匀。管壁边缘锐利度分为三级：1分，无法辨认管壁，不能评价；2分，管壁模糊；3分，管壁显示清晰。分支∕属支显示情况分为三级：1分，3级及以内分支∕属支显示模糊；2分，3级及以内分支∕属支显示清晰；3分，3级以上分支∕属支显示清晰。总分9分。8～9为优，6～7为良，0～5为差。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用两独立样本t检验；等级资料比较采用两独立样本Mann-Whitney秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义，

2 结果

2.1 2组下腔静脉、肝静脉及门静脉的CT值峰值的比较 A组下腔静脉、肝静脉及门静脉的CT值峰值高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组BCS患者下腔静脉、肝静脉及门静脉的CT值峰值比较（HU）

2.2 2组血管成像满意度的比较 A组绝大多数下腔静脉、肝静脉及门静脉显示清晰，与周围组织形成良好对比，边缘锐利，对比剂充盈佳，各级分支显示清晰。B组下腔静脉、肝静脉显示大多数勉强能用于诊断，对比剂充盈欠佳，成像质量较A组差；B组门静脉绝大多数显示清晰，各级分支显示佳。

2.2.1 2组下腔静脉成像满意度的比较 A组23支下腔静脉中病变血管21支，其中隔膜形成9支，狭窄7支，闭塞5支，优化CTV均清晰显示病变下腔静脉狭窄形态，见图1、2。B组23条下腔静脉中病变血管22支，其中隔膜形成11支，狭窄9支，闭塞2支。A组下腔静脉血管成像质量明显优于B组（P＜0.05），见表2。

2.2.2 2组肝静脉成像满意度的比较 A组23例患者中共观察到肝静脉59支（完全闭塞未显影10支），其中隔膜形成4支，狭窄15支，节段闭塞10支，优化CTV均清晰显示病变肝静脉狭窄形态，见图3、4。B组23例患者中共观察到肝静脉55支（完全闭塞未显影14支），其中隔膜形成2支，狭窄18支，闭塞11支。A组肝静脉血管成像质量明显优于B组（P＜0.05），见表2。

2.2.3 2组门静脉成像满意度的比较 A组23例患者中共观察到门静脉23支，除外1例门静脉海绵样变性，优化CTV均清晰显示门静脉主干及各级分支，可见分支达6～8级，见图5、6。B组23例患者中共观察到门静脉23支，成像质量亦较清晰。A组与B组门静脉成像质量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1 下腔静脉隔膜形成（隔膜带孔）

图2 下腔静脉节段性狭窄

图3 肝右静脉与肝中静脉共干处狭窄

图4 肝中静脉近心端隔膜形成

图5 门静脉VR重建示门静脉主干及各级分支显示清晰，门静脉左支主干与腹壁静脉见侧支循环开放

图6 门静脉VR重建示门静脉主干及各级分支显示清晰

表2 2组BCS患者下腔静脉、肝静脉及门静脉成像满意度的比较

3 讨论

BCS由于其血流动力学发生了变化，导致了采用传统的扫描计划往往很难获得满意的血管成像结果。通过以往文献报道，多数学者采用传统的肝脏三期扫描期相进行BCS患者下腔静脉、肝静脉及门静脉成像［8-9］，但是笔者通过本研究及以往经验来看，此种方法虽然在门静脉病变显示方面能够满足诊断需要，但是对于疑似BCS患者来说更为重要的下腔静脉及肝静脉显示却不尽人意，主要体现在部分患者肝静脉的对比度及边缘锐利度不足，而且难以同时满足下腔静脉对于对比剂的充盈量及混合均匀度的要求。这种差异可能与该病属于较少见病变，目前尚缺乏单中心大于50例的较大样本量CTV研究有关。国内亦有学者做过BCS患者优化CTV技术的研究［10］，即利用门静脉触发扫描、个体化对比剂用量（1.8 ml∕kg）、双流率注射对比剂的扫描方法取得了较好的成像结果，这在笔者预试验中得到了验证。但是该方法扫描较为繁琐，相对费时，对于扫描技师的要求较高，高压注射器不都具有双流率注射对比剂的功能，一定程度上限制了该方法的临床推广。

CTV技术是一种无创的检查技术，它经静脉团注对比剂后进行单期或多期容积数据的采集，CTV技术大概包括直接法与间接法两种方式：前者指将对比剂稀释至一定比例后经靶血管或靶血管远端团注，待靶血管得到对比剂充盈的同时采集数据，由于对比剂不经过肺循环，软组织对比度高，但是存在对比剂浓度不易把握，且“边流效应”可能造成假阳性，较适用于四肢静脉的成像；后者是指根据扫描计划中的期相设置，在对比剂经过肺循环及体循环回流到静脉内时采集数据的方式，软组织对比度低，三维效果不佳，且不同部位静脉的回流时间不同导致扫描期相不易把握［11-12］。本研究的靶血管为下腔静脉、肝静脉及门静脉，位置较深，邻近重要脏器较多，所以采用直接法是不切现实的。

下腔静脉、肝静脉及门静脉的成像质量与其内碘的含量密切相关，而对比剂浓度、对比剂用量、对比剂注射流率及扫描期相等影响血管内碘的含量。有研究表明：随着对比剂用量及浓度的增加，血管强化程度随之增加，但是不良反应及患者所受辐射的剂量亦会随之增加；在相同的对比剂用量的情况下，血管的强化程度随着对比剂注射流率增快而增加［13］。当对比剂注射总量及流率固定时，能否准确抓住扫描期相成为CT血管造影扫描成功的关键［14］。

BCS为肝静脉和（或）下腔静脉肝后段狭窄所致的一系列循环系统及消化系统继发改变的临床症候群，由于对比剂随血液循环至下腔静脉和（或）肝静脉狭窄处回流受阻，所以会导致各期延时时间相对推迟，这点是能够解释采用传统肝脏三期扫描期相所采集到的数据不能够很好地显示下腔静脉及肝静脉的一个原因。本研究亦采用多期扫描的方式，第一期采集时间在对比剂注射后50 s，对于绝大多数BCS患者来说本期腹主动脉及门静脉强化均仍明显，可以称之动脉晚期∕门静脉早期，虽然BCS为不涉及门静脉及动脉系统的病变，但是在本研究中A、B 2组46例BCS患者中2例并发肝癌，且国内外也有学者做过此方面调查，Moucari等［15］报道法国97例 BCS患者中 11例并发肝癌；Okuda等［16］报道日本 156例BCS患者中10例并发肝癌；马秀现等［17］报道我国1 800例BCS患者中20例并发肝癌，且大多数学者认为BCS是导致肝癌发生的一种危险因素，在能满足血管成像的基础之上亦不能忽略肝脏本身的病变，所以采集该期是十分必要的。对于患者来说能够一站式完成血管成像及肝内占位的排查，在一定程度上减少了患者的经济负担、对比剂用量及所受辐射剂量。BCS不涉及门静脉的病变，对于门静脉成像来说，该期均获得满意的图像，且本研究中A组门静脉CT值峰值（193.4±18.7）HU，高于部分相对同质条件下（相同CT机及 1.6 ml∕kg对比用量）的文献报道［10］，所以本研究亦为门静脉系统成像提供了一种简便的扫描方案。第一期扫描完成后延时30 s进行第二期扫描，该期绝大多数肝静脉及部分下腔静脉显影良好，A组BCS患者肝静脉的CT值峰值均出现在该期。该组23例患者中有10例出现由于下腔静脉对比剂混合不良导致的“分层”现象，所以衍生出在第三期扫描结束后继续延时20 s的第三期。对于绝大多数患者（22∕23）三期扫描能够完成整个检查，但是本研究中出现1例三支肝静脉及下腔静脉均受累，且侧支循环不丰富的患者，经过四期扫描完成CTV检查，所以应在检查过程中根据实时检测不同的情况选择需要延迟的期数。

综上所述，各种后处理技术都有其自己的长处与短板，所以笔者认为对于BCS患者CTV检查的后处理应该做到个体化，强调联合各种后处理技术的优势，不能单单依靠任何其中一种后处理技术草率做出诊断。个体化对比剂用量，改良扫描期相的优化CTV技术，成像清晰，扫描方案较为简便，可以在满足血管成像的同时兼顾肝脏病变的筛查，能够为BCS的诊断提供更优的图像及丰富信息，从而指导临床治疗，值得推广。