药理学知识在“以器官—系统为中心”教学模式中的再融合——以锦州医科大学护理学专业课程改革为例

刘晓健，刘 义，王 蕊，崔慧霞

（锦州医科大学，辽宁 锦州 121001）

药理学是基础与临床/药学之间重要的桥梁学科，因为涉及药物多，学科联系广，药理学一直被认为难教、难学。与解剖学、生理学等相比，药理学知识缺少系统性是重要原因之一。

历经二十余年的改革探索，“以器官—系统为中心”的医学教育课程模式已经成为锦州医科大学办学的重要特色[1]。在这种教育模式中，药理学知识已经被整合、融入其中（在我校护理专业，药理学总论和化疗药物合并为“药理学基础”，开设在第2学期教学中；其他部分被分别纳入各个系统，先后在第4、5、6学期教学）。多年的教学表明，在这种“以器官—系统为中心”教学模式下，整个学习过程遵循从形态到功能、从生理到病理、从疾病到治疗的步骤，符合学生的认知规律，避免了学科之间的重复和脱节，节省了课时，使学生学习的有效性得以提高。

通过细细体味教学过程和结果、斟酌护理学专业的课程设置与教学进程安排、查阅教材具体内容的编写以及经过与学生的课余交谈，作为药理学教研室的主讲教师，笔者发现目前药理学知识在“以器官—系统为中心”教学中的融合上还存在诸多不足，需加以改善。

1 药理学基础部分

化疗药物（包括抗菌药概论及各论、抗病毒药、抗真菌药、抗癌药）内容，因为不属于任何系统，和药理学总论一起作为“药理学基础”（2017年教学安排自第9周至第13周），开设在护理专业的第2学期教学中。其中化疗药物的作用机制和临床应用涉及各种微生物，而病原微生物学也开设在第2学期。为了让学生更好地理解化疗药物，在教学进度上，应该注意安排在“病原微生物”（2017年教学安排在第14周结课）之后，即化疗药物的教学时间可适当延后两周；在不同类别化疗药物教学顺序安排上也应与微生物学协同。这个从教学管理上稍做调整即可（原计划在第13周结课的药理学基础可改为第15周结课）。

2 各系统中的药理学

各种药物从作用机制到临床应用、不良反应，无不涉及各个具体的器官系统，而各个器官系统的解剖、生理等基础知识和临床疾病（第4、5、6学期教学），学生可能尚未开始学习，授课教师应就相关知识做教学铺垫，学生才能理解、领会清楚。因而从教材编写到课堂教学，各个系统的具体药理学知识也有必要做细化梳理。

2.1 呼吸系统

在各个系统教学中，呼吸系统是最早开课的。本章节题目可从“作用于呼吸系统的药物”改为“改善呼吸系统症状的药物”。其中，平喘药是最重要的内容。由于前面的呼吸系统疾病的“支气管哮喘”中，与药物相关的发病机制和病理特点（见科学出版社2015年出版的《血液、循环和呼吸系统》教材第223～224页）尚不够充分（未提及炎性细胞浸润和白三烯、组胺等炎症介质，也未提及变应原再次进入体内，在讲解具体药物之前还是有必要进行介绍的，以便于学生理解平喘药物分类。特别是对糖皮质激素（非常重要的平喘药）的理解，由于其教学安排在内分泌系统（第5学期开课），关于该药的“前情介绍”也是十分必要的。平喘药还包括β受体激动药和M受体阻断药，尽管在呼吸系统生理的“呼吸运动的调节”中已经提及两受体，但学生毕竟尚未学习“神经系统生理与药理”知识（第6学期开课），为了让学生充分理解，相关解剖与生理学基础知识的强调、铺垫仍是不可忽略的。在教材改版时，在“病因和发病机制”中（呼吸系统教材第223～224页）可增加相关内容：添加编写如下带有下划线的内容（见图1，摘自人民卫生出版社的第8版《内科学》[2]），以便于提示药物作用环节。

图1 人民卫生出版社的第8版《内科学》第28页截图

或者在教材改版时：在呼吸系统教材第260页：（一）肾上腺素受体激动药中，可首先回顾：气道平滑肌的生理调节受交感神经（通过β2受体使其兴奋收缩）、副交感神经的神经支配（通过M-受体使其舒张），而哮喘患者β受体功能低下，却对吸入组胺和乙酰甲胆碱反应性增高，提示存在胆碱能神经张力增加的问题（见图2）。

图2 人民卫生出版社的第8版《内科学》第29页截图

2.2 循环系统

本章题目应从“作用于循环系统的药物”修改为“治疗循环系统疾病的药物”，此题目的更正可避免给学生带来不必要的疑问。

教材中本章节的第二节“抗高血压药”的（二）利尿药部分，可先简单介绍利尿药的概念及其原始作用（利尿而降低血容量、改变电解质等）和临床应用的总体情况，让学生有初步的认识，并应该提示详见“泌尿系统”。

另外，循环系统疾病治疗中也比较常用的β受体阻断药和α受体阻断药，将在神经系统（第6学期才开课）进行系统教学，为了便于学生理解，在教学中遇到时，授课教师也应对其相关生理学基础知识和药物的药理学作用做足够的铺垫。

2.3 神经系统（包括局麻药和NSAIDs）

《药理学》教材一直保留着“传出神经系统概论”内容，在教学中占用一个学时，讲授相关的解剖、生理学等知识。在“以器官—系统为中心”的教学模式中这一学时可以节省，但尚存在一些问题需要在教材改版和教学过程中予以完善。比如神经系统教材“第六章神经系统功能”的第60页（主要的神经递质和受体）：（1）胆碱能纤维：关于“交感和副交感神经”只略略提及，可建议详见第80页关于“自主神经系统”的描述。关于“N受体”，只提到N样作用，无具体N受体激动后的功能表现，教材改编时可添加。（2）肾上腺素能纤维：关于“α受体”，提到分为1、2两种亚型，有关于α1亚型的分布和功能，但没有α2受体的分布和功能，而α受体非选择性阻断药（如酚妥拉明）的作用是有α2受体的贡献的，教材改编时可添加α2受体的有关内容。关于“β受体”中，β1受体只提及分布在心肌细胞，没有β1受体在心脏的具体功能和在肾脏的分布及功能内容，而β受体阻断药治疗高血压和心力衰竭的药理学基础都与其有关，教材改编时也应添加。另外，哪些受体亚型与具体的代谢功能有关的描述也较少。讲授该部分知识的教师可适当启发相关药物内容，如激动受体增强功能，阻断受体降低功能。（3）递质的失活（神经系统教材第62页）：讲该部分的教师可启发相关药物内容：此部分中Ach的灭活依赖胆碱酯酶，这是抗胆碱酯酶药的重要基础；关于去甲肾上腺素（NE）的灭活过程复杂：摄取——可启发抑制摄取的药物；代谢酶包括MAO和COMT——可启发酶的抑制药物等。

2.4 消化系统

同上述，本章题目可从“作用于消化系统的药物”修改为“治疗消化系统疾病的药物”。

消化系统教材第120页的“胃泌素”，应与生理学知识部分（本教材第48～49页）的“促胃液素”相一致。尽管人民卫生出版社的《生理学》第8版教材中胃G细胞分泌的物质被称为“促胃液素”、《药理学》第8版第303页为“内分泌细胞释放的胃泌素”，只是同一物质在不同时期或不同教材中的不同名称，但在本系统教材改版时在同一本教材中应尽量统一。

关于胃黏膜保护屏障，本教材生理学部分讲解不多（未涉及“细胞屏障”），在讲解药物前，本教材中详细说明了细胞屏障、黏液碳酸氢盐屏障的构成与作用，为帮助学生充分理解药物的作用，在这一部分保留相关生理学知识还是十分必要的。

2.5 内分泌系统

本系统的“降糖药物”（内分泌系统教材第203页）中关于糖尿病分型名称为1、2型，与《药理学》第8版教材一致（见人民卫生出版社第8版《内科学》第733页），但与本系统教材病理学（第189页）知识介绍的（Ⅰ、Ⅱ型）表达不一致，再改版时应统一。本教材中（第203页）关于糖尿病的介绍可与第189页的介绍一致后删除，以避免重复。

2.6 其他

作用于血液与造血系统、泌尿系统、生殖系统的药物，由于系统性比较强，在“以器官—系统为中心”医学教育模式的教学中，对学生来说还是比较好理解的。但是，作用于泌尿系统的药物治疗的疾病大多是泌尿系统之外的，因而除了对相关疾病给予解释外，授课教师可以通过药物影响血容量、电解质等因素，帮助学生理解机体的整体性，促进学生横向融合所掌握的知识。

总之，为了保证学生在“以器官—系统为中心”的医学教育模式下学好医学知识、推动教学质量和人才培养质量的提高，在教学实践中我们应该经常反思斟酌、调查研究，对各个学科知识的融合进行不断调整，使其日臻完善。