体质指数对食管癌术后辅助放疗患者症状的影响

姚小波，洪成波，管晓月，沈家生

1湖州市中心医院介入放疗科 (浙江湖州 313000)； 2湖州市第一人民医院普外科(浙江湖州 313000)

肥胖是一个全球性的重要健康问题。病态肥胖与食管癌、结直肠癌、胆管癌、乳腺癌、胃癌等癌症的发生和发展相关[1-2]。食管癌是世界范围常见恶性肿瘤，致死率高，每年有约40多万人死亡[3]。食管癌由于肿瘤本身的因素以及治疗相关因素，容易造成营养不良引起消瘦，研究报道[4]，60%～85% 的食管癌患者存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤第1位，由于手术及放化疗创伤较大，加上疾病本身影响，患者容易出现食欲不振、体重下降、担忧、难以入睡、疼痛等不适症状，降低患者对治疗和护理的依从性，也给患者的生活造成了严重的影响。本研究以食管癌术后辅助放疗的202例患者为对象，分析不同体质指数患者症状的发生情况，为医护人员更好地制定症状干预方案提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2018年3月在湖州市中心医院和湖州市第一人民医院行食管癌术后辅助放疗的202例患者。根据中国成人超重和肥胖症预防控制指南制定的体质指数(BMI)值[5]对患者进行分组，肥胖组(A组)：BMI≥28 kg/m2,共55例；正常体重组(B组)：18.5 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，共98例；低体重组(C组)：BMI<18.5 kg/m2，共49例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

以上患者均符合以下纳入条件：(1)术后病理类型均为鳞状细胞癌，且未出现远处转移，切缘阴性；(2)手术与术后放疗间隔时间为3～4周；(3)未进行激素替代治疗；(4)首次放疗，且放疗>10F的患者；(5)所有患者一般状况良好，KPS评分>70分。排除标准：(1)意识障碍或精神疾病不能配合研究者；(2)合并有心肝肾等其他器官严重疾病者；(3)肿瘤复发及同时患有其他肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书，自愿配合。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 收集患者一般资料，内容包括：(1)人口学资料，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态等；(2)疾病资料，病理诊断、临床分期、术后时间和KPS评分等。一般资料主要通过病历或与患者交谈获得。202例患者中男162例、女40例，年龄43～85岁，平均(67.7±10.1)岁。发病部位：10例为颈段、40例为胸上段、93例为胸中段、59例为胸下段。病理类型：均为鳞癌患者，其中高、中、低分化鳞癌患者分别为54例、109例、39例。身高、体重均在患者入院时测得。

1.2.2 研究工具 中文版记忆症状评估量表(The Chinese version of memorial symptom assessment scale，MSAS-Ch)，此量表由纽约纪念斯隆·凯特琳癌症中心研制[6]，香港学者Cheng等[7]对其进行汉化，MSAS-Ch具有较好的内部一致性(Cronbach′α为0.79～0.87，结构效度为0.68～0.79)。本研究用于测量食管癌术后首次放疗期间的症状体验，共32个条目，前24个条目评估患者症状的发生率、频繁程度、严重程度以及给患者造成的困扰程度，另外8个条目仅评估发生率、严重程度和困扰程度。频繁程度由“极少”至“几乎持续出现”分别赋值为1～4分，严重程度评分1～4分(分别代表轻度、中度、严重、很严重)，困扰程度由“完全没有”至“很多”赋值为0～4分(症状存在时，困扰程度从“完全没有”“ 少许”“ 有一些”“ 较多”到 “很多”分别赋值为0.8、1.6、2.4、3.2、4.0 分，症状不存在时，困扰程度赋值为0分)。该量表包括4个维度，即生理症状(PHYS)、心理症状(PSYS)、总困扰指数(GDI)、MSAS总分，得分越高，表明患者症状体验越严重。

2 结果

2.1 症状发生情况及严重程度 本研究的202例患者中，169例(83.66%)存在症状，发生率居前10位的症状依次是食欲不振、体重下降、担忧、口干、咳嗽、难以入睡、感到忧伤、疼痛、精力不足、食物味道改变。皮肤瘙痒、手脚肿胀和手脚麻痹或刺痛未出现。症状的严重程度分值为1.30～2.66分，见表1。存在症状的169例患者中A组50例(90.91%)、C组44例(89.80%)，两组症状发生率较B组70例(71.43%)高，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组症状发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 3组患者症状评分比较 根据中文版记忆症状评估量表四个维度的评定结果，3组患者在躯体症状、心理症状、困扰指数及总分4个维度的差异有统计学意义(P<0.05)，通过两两比较，A组和C组除MSAS总分外各维度的评分差异无统计学意义(P>0.05)，该两组4个维度评分与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且4个维度的均分均高于B组，见表3。

表1 202例患者术后首次放疗症状发生率及严重程度

注：仅列出发生率>5%的症状

表2 3组患者症状发生率比较

注：组间2比较行α校正，P<0.017表示差异有统计学意义；*表示A组与B组比较；△表示B组与C组比较；▲表示A组与C组比较

3 讨论

3.1 食管癌术后辅助放疗患者症状发生率高 本研究显示202例患者中症状发生率为83.66%，症状的严重程度分值为1.30～2.66分，共出现29种症状体验，提示患者症状负担较重。食欲不振、体重下降、担忧、口干、咳嗽、难以入睡、感到忧伤、疼痛、精力不足、食物味道改变是发生率居前10位的症状，与夏宏伟等[8]对98例食管癌患者化疗期间常见症状反应研究结果略有差别。近年来，随着癌症症状群研究的兴起，有研究[9]将类似的症状进行归类，以便制定出有针对性的干预措施，提高干预效果。比如将疼痛、咳嗽、口干、出汗和睡眠不佳等症状称之为病态行为症状群，将乏力、恶心、昏昏欲睡、腹胀、没有食欲和眩晕等称之为乏力-厌食-胃肠道症状群，精神紧张和焦虑不安称之为心理症状群，以及体重下降-便秘症状群等。本研究出现最高的前9位症状均可纳入上述症状群，针对>10F的术后放疗患者，对上述症状群的干预将有助于提高食管癌术后首次放疗的症状管理效果。病态行为症状群出现的原因可能与炎性介质、炎症因子反应诱导后出现的生理行为反应的生理学机制有关[10]，护士应及时掌握患者症状特点并及早干预，必要时可按医嘱进行药物治疗。乏力可能与癌症导致的生理功能下降有关，但也可表现为患者精神上积极性及动力的下降，护士在护理此类患者时应注意防范乏力可能引起的意外损伤，如跌倒，精神上的消极严重时可诱发抑郁，护士应关注患者安全防止其自我伤害甚至自杀等。有研究[11]表明，乏力、疼痛和睡眠不好三者之间存在着交互作用，疼痛可直接影响疲乏程度，还可通过睡眠不好间接影响疲乏，同时加强心理干预也有利于减缓患者疲劳症状[12]。癌症是一种威胁患者生命的疾病，很多患者会出现严重的心理应激，护士应对其进行针对性、专业化、人性化的护理[13]加强心理干预减少心理症状群的影响。由于长期高代谢折磨导致患者体重减轻，提示医护人员应指导食管癌患者有效进食，将体重维持在正常范围内。患者在疾病初期或进展阶段会出现心理症状困扰，导致生活上的改变，从而影响其生活质量。针对出现以上症状困扰的食管癌患者，护理人员应从饮食护理、疼痛护理、心理护理等全面入手，以减轻术后放疗和疾病给患者带来的困扰，进而做好症状管理，提高患者对治疗的耐受力和放疗敏感性，改善疾病预后。

表3 3组患者症状MSAS评分比较 分

注：组间两两比较行α校正，P<0.017为差异有统计学意义；#表示3组整体比较；*表示A组与B组比较；△表示B组与C组比较；▲表示A组与C组比较

3.2 肥胖和低体重可加重食管癌术后辅助放疗患者症状 本研究发现肥胖和低体重可影响患者症状评分，提示BMI与患者症状发生及严重程度存在关联：BMI过高和BMI过低患者症状发生率增高，症状体验越严重。肥胖与多种消化道癌症的发生和进展密切相关[14]，本研究发现高BMI可增加症状发生率，同时生理症状、心理症状和困扰指数均强于正常BMI组，与Fang等[15]对140位女性乳腺癌患者较高BMI可导致放疗后生活质量较差的结果一致。护士应加强关注，采取适当措施减少肥胖患者的症状反应。本研究中低BMI同样具有较高的症状体验，可能与食管癌术前疾病消耗、手术创伤及术后放疗反应有关。国外研究显示食管、胃癌的营养不良发生率高达60%[16]。食管癌患者往往术前已经出现营养不良，术前营养不良预示着术后出现相关不良风险发生率增加，影响患者症状及预后。有研究报道[17]低BMI和营养缺乏可加重胃癌根治术后康复期患者症状发生率及多维度症状评分，与本研究对食管癌患者的症状研究结果一致。研究显示[18]，恶性肿瘤患者的营养不良表现为系统性炎症反应、胰岛素抵抗、分解代谢亢进等，且以蛋白质分解、肌肉丢失为主。而肿瘤患者的营养状况与抗肿瘤治疗的顺应性及耐受性相关，营养不良直接影响患者的症状体验、治疗效果以及生存期。因此针对低BMI食管癌患者可实施营养支持干预，纠正患者的营养不良状态，减少患者症状，从而保证治疗的顺利开展，改善疾病预后。

3.3 本研究的不足 本研究通过对食管癌术后放疗初期BMI与症状发生的相关性展开研究，发现两者之间存在一定的联系，对临床治疗及护理具有指导作用，但也存在不足。本研究的样本量有限，不同中心对患者的治疗水平和症状管理存在差异，而且由于症状的出现和管理是一个动态的过程，疾病和治疗的整个过程是否如本研究的结论一样仍有待进一步验证，对患者的症状体验进行纵向研究，将有助于提高护士对患者的症状管理效率[19]。随着生物-心理-社会医学模式的流行和完善，多学科团队在癌症管理中的应用将成为趋势[20]，包括内科医师、护士、药剂师、心理咨询师、营养师、精神科执业护士、社会工作者等角色的参与将大大提高癌症患者的症状管理水平，减轻患者不适体验，提高患者的生活质量，促进患者健康。

综上所述，食管癌患者术后辅助放疗存在多种症状，且症状负担较重，肥胖和低体重可增加症状发生率及加重症状体验，应加强其症状管理。