醋酸林格液用于目标导向液体治疗对老年胃肠道肿瘤手术患者血气及肠道功能的影响*

高玉华，韩涛, 任雪艳，刘斌，王建珍，张冬梅△

宁夏医科大学总医院 1麻醉科, 2超声科(宁夏银川 750004)

老年胃肠道手术患者术前禁饮食、术中创伤失液出血等原因易致水电解质紊乱而影响围麻醉期血流动力学稳定及麻醉恢复。传统的常规液体治疗常用的晶体液复方氯化钠、生理盐水pH值为7.0，在补充机体容量的同时，破坏了原有的内环境，对于长时间的手术易导致酸碱平衡紊乱甚至酸中毒而影响预后。醋酸林格液(ringer′s acetate)pH值为7.4，更接近细胞外液成分，可降低患者肝脏负担[1]。另外，目标导向液体治疗(GDFT)已证实对于行腹部大手术的患者，能有效避免能量超负荷，可以更好地维持血流动力学稳定并降低术后肺部和心血管等并发症的发生率[2-3]。目前关于醋酸林格液结合目标导向液体治疗用于胃肠道肿瘤的研究鲜有报道，因此本研究拟采用醋酸林格液替代传统的晶体液实施Vigileo-Flotrac目标导向液体治疗，并观察此措施是否对维护老年胃肠道肿瘤手术患者的酸碱平衡及胃肠功能恢复更有利。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准(2016-169)，并均与患者签署知情同意书。选择2015年11月至2016年12月在全麻下首次择期行开腹胃肠道肿瘤根治术患者48例，年龄60～85岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，排除有明显外周血管病变者、严重慢性疾病合并一个或多个器官功能不全者、严重心脏瓣膜疾病者。采用随机数字表法分为两组(n=24)：复方氯化钠组(C组)、醋酸林格液组(S组)。两组患者的年龄、体质指数(BMI)及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数年龄(岁)性别(例)男女BMI(kg/m2)ASA分级(例)Ⅱ级Ⅲ级C组2467.5±5.2131122.2±2.7177S组2465.8±5.015922.4±4.81410

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮6 h。麻醉前0.5 h肌内注射盐酸戊乙奎醚1.0 mg。入室后，常规监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，1.5 L/min氧流量面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管和右侧颈内静脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压和中心静脉压(CVP)。麻醉诱导：咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.3 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg静脉注射。去氮给氧4 min后给予2%利多卡因2 mL会厌根部表面麻醉后行气管内插管并机械通气(呼吸机参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2)。麻醉维持：持续泵入瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，右美托咪定0.3～0.5 μg/(kg·h)且于手术结束前30 min停止右美托咪定，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05～0.1 mg/(kg·h)，维持BIS值在40～60，术中维持PETCO2为35～45 mmHg，气道压力<25 cmH2O，体温(36±0.5)℃。术中Hb<80 g/L时输注浓缩红细胞悬液，维持Hb≥80 g/L。

1.3 液体治疗方案 液体治疗方案及监测指标：术中所输注的胶体液为130/0.4羟乙基淀粉。S组晶体液静滴醋酸林格液(国药准字H20100138，湖南康源制药有限公司)，C组晶体液只输注复方氯化钠。同时采用Flotrac/Vigile监测系统(Edwards公司，美国)，监测每搏输出量变异度(SVV)、心脏指数(CI)并行目标导向液体治疗；即当SVV>12%且CVP<15 cmH2O时，先予3 mL/kg胶体10 min内扩容,若扩容后SVV<12%或CI变化<10%，则继而观察CI是否≥2.5 L/(min/m2)，若是则5 min后继续评估，若否则泵注多巴胺[3 μg/(kg·min)泵起]直至CI达标。分别于术前(T0)、肿瘤切除后(T1)、术毕(T2)抽取患者动、静脉血气分析。

2 结果

2.1 术中液体用量、腹腔冲洗量、输血量、失血量的比较 两组患者的术中液体用量、腹腔冲洗量、输血量、失血量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

组别例数手术时间(min)体温(℃)晶体液量(mL)胶体液量(mL)C组24205±6036.0±0.42 217±966988±378S组24182±5136.1±0.52 053±924979±232组别例数总液量(mL)腹腔冲洗液量(mL)输血量(mL)失血量(mL)C组243 429±1 3842 023±628328±296453±367S组243 208±1 2552 074±683304±278431±342

2.2 MAP、HR、CVP、SVV、CI的比较 两组患者的MAP、HR、SVV、CI差异无统计学意义(P>0.05)，S组CVP在T1时较T0升高，两组CVP在T2时较T0有所升高(P<0.05)，见表3。

2.5 两组患者术后资料比较 S组尿量较C组明显增多，差异有统计学有意义(P<0.05)。两组患者首次下床时间、排气时间、进流食时间差异无统计学意义(P>0.05)；与C组比，S组住院时间缩短(P<0.05)。见表6。

项目T0T1T2MAP(mmHg) C组93±1388±1388±14 S组89±3 90±3 89±4HR(次/min) C组67±1262±1364±10 S组67±1163±1465±10CVP(cmH2O) C组7.0±3.07.4±3.4 8.5±3.4∗ S组7.2±2.69.4±3.9∗9.2±4.3∗SVV C组8.5±5.27.9±3.17.0±2.8 S组7.6±2.59.2±3.27.2±3.3CI[(L/(min·m2)] C组2.9±0.72.9±0.83.0±0.7 S组2.7±0.72.5±0.62.7±0.6

*与T0比较P<0.05

项目T0T1T2pH值 C组7.37±0.047.34±0.03∗7.31±0.03∗ S组7.39±0.047.36±0.05∗7.34±0.06∗BE(mmol/L) C组-2.2±1.7 -5.2±1.9∗ -6.8±2.0∗ S组-2.1±2.4-3.8±2.1∗△-4.7±2.3∗△HCO-3(mmol/L) C组23.0±2.020.2±1.9∗19.2±1.8∗ S组22.7±2.121.2±2.0∗20.7±1.8∗△Lac(mmol/L) C组0.59±0.280.67±0.24 0.91±0.76∗ S组0.50±0.290.45±0.30△0.68±0.30∗

*与T0比较P<0.05；△与C组比较P<0.05

2.6 LPS、PCT变化情况 两组患者T0时点LPS、PCT组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，两组患者T2时点LPS、PCT均升高(P<0.05)；T2时点LPS、PCT S组较C组降低(P<0.05)。见表7。

项目T0T1T2pH值 C组7.34±0.037.30±0.03∗7.27±0.03∗ S组7.33±0.037.30±0.06∗7.28±0.05∗BE(mmol/L) C组-4.4±1.9 -6.9±2.0∗ -7.5±1.7∗ S组-4.5±1.7-6.1±2.6∗-6.9±2.4∗HCO-3(mmol/L) C组21.3±2.019.3±2.0∗19.2±1.8∗ S组21.2±1.819.9±2.4∗19.5±2.2∗Lac(mmol/L) C组0.60±0.160.76±0.23∗0.94±0.23∗ S组0.52±0.280.59±0.26△0.76±0.26∗△

*与T0比较P<0.05；△与C组比较P<0.05

组别首次下床时间(h)排气时间(h)进流食时间(h)住院时间(d)尿量(mL)C组41±3571±27142±5916±8807±318S组46±3978±20115±4713±3∗1 047±325∗

*与C组比较P<0.05

组别LPS(ng/mL)PCT(ng/mL)T0T2T0T2C组0.105±0.0110.315±0.137∗0.029±0.0240.332±0.136∗S组0.107±0.0120.273±0.077∗△0.035±0.0280.253±0.129∗△

*与T0比较P<0.05；△与C组比较P<0.05

3 讨论

随着人口老龄化现象加剧、胃肠道肿瘤的发病率升高及快速康复理论的提出，对于胃肠道肿瘤根治术患者而言，老年患者因脏器退行性改变及多重原发疾病等因素，使其对腹部大手术的耐受性下降，对围麻醉期的要求也不断提高，术中液体管理及液体种类的选择对此类患者的内环境稳定尤为重要。醋酸林格液是更接近细胞外液PH的晶体液，吴洁等[4]证实其用于神经外科手术患者中具有一定优势。胃肠道肿瘤根治术的术中液体管理不当易导致Lac升高，McNelis等[5]研究显示血浆Lac值与术后转归密切相关，如果其在体内堆积过久，可增加患者病死率。本研究拟观察醋酸钠林格液治疗能否给老年胃肠道手术带来更大益处。

近年Vigileo/Flotrac监测SVV和CI被广泛应用于指导GDFT[6]，并有研究证实其在腹部大手术中可以维持血流动力学稳定、降低术后器官功能不全的发生率[7]。本研究监测两组患者SVV和CI保证血流动力学稳定，两组患者对比HR、MAP未发生明显波动，S组CVP在T1时升高，容量补充效果更明显，这与学者[8]所观察到的由SVV指导的GDFT在胃肠道手术中可以更好地维持血流动力学稳定的研究结果一致。

内毒素主要毒性成分是LPS是全身炎症反应的重要触发物质，血浆LPS水平与肠道功能有关。PCT正常浓度一般<0.1 ng/mL，升高提示肠道屏障的破坏[11]。本研究中两组术前LPS、PCT差异无统计学意义(P>0.05)，但S组术后LPS、PCT比C组明显降低(P<0.05)，说明S组可更好地保证肠道菌群平衡，保护肠道屏障不被破坏，降低全身炎症反应的发生概率。

本试验存在一定局限性，虽然两组患者住院时间存在差异，可能是本研究样本量较小，不排除外科因素对于患者住院时间的影响，有待进一步做多中心、大样本的研究。

综上所述，醋酸林格液用于老年患者行胃肠道肿瘤根治术中，能更好地维持围麻醉期酸碱平衡，明显降低患者血Lac、LPS和PCT的浓度，减少患者住院时间，对胃肠功能的恢复无明显改善。