出院准备服务对老年股骨近端骨折患者预后的影响*

刘春莲，柯茜，龙艳莲

吴川市人民医院骨科(广东湛江 524500)

股骨近端骨折在骨科中极为常见，据资料报道[1]，其发病率为7%～8%，平均年龄为70岁，临床上常以外科手术治疗为最佳选择。由于医疗资源有限，多数老年患者在急性期住院手术治疗，术后病情稍稳定但生活尚不能自理就要转回家中疗养。但术后患者的康复时间较长、训练内容较多，要患者及家属在住院期间短时间内掌握训练的技巧也有相当难度。据调查报道[2]，516例住院患者中82.7%的患者认为出院后仍需医务人员的护理服务。老年人股骨近端骨折有骨质疏松和骨微结构破坏所致的骨物理强度低，同时多合并慢性内科疾病，易并发呼吸及泌尿感染而危及生命。如何确保使患者出院回家后安全，并能继续坚持合理的康复锻炼，患者出院准备度成为一个研究关键点。出院准备度是一个多层面的概念，是对患者及家属离开急性照护病房能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知(perception)，它也是一项表明患者已基本康复(中间期而非后期康复)，能安全出院的指标[3]。本课题通过探讨出院准备服务在老年股骨近端骨折患者中的应用研究，是对老年股骨近端骨折患者术后肢体功能恢复情况、自理能力情况、心理状态等进行评估，判断患者是否是在最恰当的时机出院，并提前做好出院前的准备，帮助患者从住院到回家顺利过渡。出院准备服务是近年发展起来的新型照护模式，为延续照护的一部分，在台湾地区已成功运用，我国大陆地区尚未真正开展[4]。我院于2016年6月起尝试对老年股骨近端骨折患者实施出院准备服务，以改善运动功能和减少并发症，降低再入院率。经2年多的实践取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 报请医院伦理委员会批准，选择2016年6月1日至2018年5月31日期间入院治疗并符合纳入、排除标准的患者110例作为研究对象。纳入标准：(1)所有病例确诊为股骨近端骨折；(2)年龄>60岁；(3)智力正常；(4)自愿参加本研究者。排除标准：(1)意识障碍；(2)合并其他危及生命的疾病，如癌症晚期、器官衰竭等；(3)不配合本研究者。采用历史对照研究方法，将2016年6月1日至2017年5月31日期间入院的患者55例设为对照组，男22例，女33例；年龄60～79岁，平均(70.41±2.13)岁；粗隆间骨折26例，股骨颈骨折29例。将2017年6月1日至2018年5月31日期间入院的患者55例设为观察组，男21例，女34例；年龄60～80岁，平均(70.68±2.28)岁；粗隆间骨折27例，股骨颈骨折28例。两组性别、年龄、骨折类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予常规护理和出院指导，包括协助日常生活护理，提供康复护理信息，指导肢体功能锻炼，按时服药控制血压、血糖等治疗，按我院制订的术后出院患者随访要求，嘱咐其出院后1周及1、3个月返回复查。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上提供出院准备服务。根据出院准备度的概念、内容和要求，在科内成立出院准备服务课题小组，组内配备专业人员，主要有护理骨干4～6名和骨科主治医生1～2名，课题主持人担任小组长，承担课题管理并对小组内人员进行理论基础与操作培训的工作，教会使用评估工具，了解患者自身状况、疾病知识、应对能力、社会支持等方面的状况，实施护理服务流程为：评估资料→拟定计划→实施措施→评价效果→推广应用。具体如下：(1)评估患者个人资料以提供个体化服务：课题组制定了“一对一”干预模式，即被选入的每位患者均有1名护士负责，从患者入院第1天起就予提供出院准备服务，充分了解患者个体资料和家庭功能，如年龄、性别、婚姻、职业、家庭及个体经济来源、居住地域、居室环境等，以及照护者的性别、年龄、文化程度、角色、酬金等。评估患者的家庭背景和照顾者的护理能力后，结合患者的病情和自我护理能力，提供具有针对性的在院护理服务。(2)拟定出院服务计划以提高患者出院准备度：在患者短期康复后，根据患者的骨折类型、手术名称、术后运动功能和自理能力恢复情况，预测患者的出院日期，就给患者制订出院计划，在日常护理中进行出院前评估和教育，提前给予康复训练的指导，并将计划交给患者进行运动康复项目的训练，如下：①翻身与按摩：术后2 h开始予翻身，1次/2 h；按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌，每侧按摩5 min，20～30次/d。②等长收缩运动：术后2 d开始踝泵练习及股四头肌等长收缩练习，频次以50～100次/h、500～1 000次/24 h为宜。③髋、膝关节屈伸运动：术后2～3 d对患者进行被动的作屈髋伸膝和伸髋屈膝两动作交替练习，15～20 min/次，2～3次/d。④非负重活动：术后4～7 d帮助患者在助行工具下站立及行走，40～60 min/次，3～4次/d。⑤部分负重过渡到完全负重活动：术后2～3个月根据骨痂形成情况而进行部分或完全负重活动。(3)增加社会支持以保障患者出院后得到合理的康复锻炼：患者在住院期间除了提供规范的医疗，并予护理知识及运动训练技巧的培训外，还要了解患者出院后社会及家人的情感、经济及社区医疗服务的支持。家人的健康素养水平对患者的后续治疗十分重要，要预估其经济能力和判断照护者是否具备承担照顾的能力，关心患者出院后的生活照顾和医疗服务，生活起居是否适应家中的环境，必要时指导其作适当的改造和添加辅助工具，并对患者的饮食、休息、运动和外出作具体指导。(4)正确评价出院服务以避免不必要的再诊和再入院：出院前再次评估其自护能力，在患者出院前1～2 d，由课题人员采用《出院准备度量表》和《髋关节运动功能评定表》对患者进行出院前评价，了解患者的合并症、康复程度、运动障碍、自我照顾能力、依从性等，再制定适合个案的出院规划，并将出院准备服务的个案交给照护者。出院准备度评分较低者，在出院前未能掌握后续治疗的护理内容，可能有再入院的风险，给予强化教育，帮助其掌握护理技巧后方出院，以免仓促行事，增加再入院率。科内还派专职护士负责电话回访或微信跟进，了解出院后1周及1、3个月的心理状况、自我护理能力以及运动康复情况，给予专业指导。

1.3 评价标准 观察期为3个月。采用Harris评分量表评价两组患者的髋关节运动功能，并统计并发症发生例数。

1.3.1 髋关节运动功能评定 采用Harris评分量表，包括日常活动、平稳度、疼痛度、步态等内容，分数范围0～100分，分数越高，功能恢复越好，髋关节功能分级标准：优：总分≥85分；良：总分70～84分；一般：总分60～69 分；差：<60分。该量表在国内应用十分普遍，但经查阅文献，尚未找到中文版的信度和效度，在西方文献中确立，量表的信度较高，重测信度ICC>0.91，内容效度及构想效度均良好[5]。

1.3.2 并发症情况统计 分别统计两组患者发生并发症如肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮、泌尿系感染等例数。并发症诊断标准为如下：(1)肺部感染：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿啰音；④白细胞计数>10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，符合以上1～4项中的任何一项加第5项，并除外肺水肿即符合肺炎临床诊断。(2)下肢深静脉血栓：多普勒超声检查是诊断的首选方法，灵敏度、准确性均较高。(3)压疮：根据压疮的概念及分期进行诊断。(4)泌尿系感染：①出现尿路系统症状、清洁中段尿离心尿沉渣白细胞数>10个/高倍视野。②清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105·mL-1。③膀胱穿刺尿培养有细菌生长。具备上述2个条件可确诊为尿路感染。

2 结果

2.1 两组患者髋关节运动功能比较 观察组Harris髋关节指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 两组患者骨折术后并发症例数比较 观察组患者并发症分别为肺部感染、下肢深静脉血栓、泌尿系感染各1例。而对照组并发症分别为肺部感染10例、下肢深静脉血栓3例、压疮3例、泌尿系感染2例。观察组患者发生例数显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者髋关节运动功能和并发症发生例数对比

3 讨论

将出院准备服务应用于老年股骨近端骨折患者，住院期间除了提供应有的治疗和护理服务外，还要帮助其做好出院准备，使患者回家后能延续医院的治疗和护理，继续坚持合理的康复锻炼，从而提高患者的髋关节运动功能。我院是一所三甲医院，骨科的微创手术开展较早，自将股骨近端防旋髓内钉固定术(PFNA)应用于老年股骨近端骨折患者后，以其创伤小、操作简便、固定牢固、术后患者可早期下床活动等优点深受广大老年患者的青睐。随着快速康复外科患者平均住院日的缩短，老年股骨近端骨折患者一般手术后住院1周，病情稳定后可转回家中进行康复。如果术后患者得不到正确的功能锻炼和康复指导，容易出现关节粘连僵硬、肢体肌肉萎缩，甚至运动功能障碍，生活不能自理，手术仅是成功一半。传统的观念让患者及家属参与护理的积极性不高，认为患者在住院期间的康复锻炼应由护士负责的，个别还认为这是护士在偷懒，依赖护士不想学习，造成部分患者出院时尚未完全掌握，待回到家中才明白护士健康宣教的重要性。护士如果没有前瞻性，不重视患者出院准备工作，患者在没有做好充分准备的情况下出院，没有教会患者康复训练的技巧，将会导致卧床不起的老年患者出院后并发压疮、肺炎、下肢静脉血栓形成等病症，患者再入院率增加。本研究是以老年股骨近端骨折患者实施出院准备服务作为研究课题，使用中文版《患者出院准备度量表》对准备出院的患者进行评估：(1)生理稳定性：生命体征平稳、疼痛控制、出血减少、排泄正常、无恶心呕吐；(2)心理社会因素：掌握基本应对、有足够的教育和信息；(3)社会支持有效性：居家有自我照护准备和能力、可获得社区资源、有可利用的公共卫生资源。通过相关护理手段，如拟定出院服务计划以提高患者出院准备度、增加社会支持以保障患者出院后得到合理的康复锻炼等，对拟出院患者及照护者进行认知、态度、行为等多方位干预，让出院回家的患者积极参与康复锻炼，逐渐掌握日常生活本领，顺利完成从住院到回家的过渡，安全回归社会。本课题所建立的出院准备服务小组，有专业人员配备及护理服务培训，从患者入院第1天就有计划地向患者实施，使其获得自己需要的相关知识，对康复锻炼的认识及信心均得到提高，消除对出院康复护理的恐惧，运筹帷幄之中安心出院。患者回归家庭后，在熟悉的环境中按医院制订的康复计划锻炼，家属在家照顾，既可保证训练效果，又能解决“看病贵、看病难”的社会问题，两者兼顾。3个月后，观察组患者的Harris评分测试中多数提到：回家后日常生活不受影响，可适应中等负重活动，能舒适地坐高椅子30 min，时有隐痛但不需口服NSAID类止痛药，轻松地上、下楼梯，外出活动不受影响等，Harris功能评定总得分(91.35±3.25)分，分级标准为“优”。而对照组患者的Harris评分测试中显示：步态跛行，仅在室内行走，距离不超于300 m，上、下楼梯需要扶手，需助行装置才行走、自己不能独立乘车外出等，总得分是(67.24±2.47)分，分级标准为“一般”，观察组得分明显优于对照组(P<0.001)。

将出院准备服务应用于老年股骨近端骨折患者，前瞻性地提供出院准备服务，预见性地考虑患者出院后遇到的康复训练困难，康复训练具有计划性，患者出院后仍得到适当的后续治疗和护理，减少并发症，保证手术安全。由于老年患者组织器官功能衰退，并存多种基础疾病，一旦卧床，免疫力和身体机能会急剧下降，术后康复缓慢，预后较差，各种并发症也会接踵而至[6]。因此，尽早积极进行康复护理干预，对控制骨折围手术期的相关卧床并发症可起到关键性作用[7]。本课题对老年股骨近端骨折患者实施出院准备服务，除了患者得到常规的医疗和护理外，照护者也能获得相应的康复锻炼知识，不但掌握训练技巧和生活技能，还方便解决自身发生的问题，摆脱患者对医院专业照护服务的依赖，回到家里疗养能应对自如，即使出现本病常见的并发症如肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮、泌尿系感染等，也能及早发现，及早送回医院，保证患者安全，减少意外和并发症。尽管目前对出院准备的内容并未达到统一，但其对患者及医疗系统的意义已经得到验证[8]。实施出院准备服务，让患者在身体状态、知识准备和应对能力上，均达到最佳出院标准，能使患者及家属及时且安心地离开医院。而对照组仅提供常规护理和出院指导，无前瞻性地提供出院准备服务，不给照护者传授骨科术后康复知识，造成住院期间训练依赖护士而没有掌握要领，回到家后没有护士的指导，往往措手无策，训练依从性差，从而影响患者从医院到家庭的过渡，影响治疗结局，甚至增加再入院率。本课题是通过小组形式来完成护理任务，有专业医生和护士的共同参与，通过了解患者的准备状况，针对性地实施。各个康复阶段中练习的内容有较大的区别，主要包括等长肌肉收缩、伸髋屈膝、屈髋伸膝，患者接受手术3个月内应该依照骨痂的状况开展适当的负重训练，渐渐恢复到能够自由步行的状态[9]。指导饮食，选择低脂、高蛋白、高维生素、高纤维饮食，多饮水，达到稀释血液、减少血液高凝状态的目的，又可保持大便通畅，以免引起腹压增加，影响下肢静脉回流[10]，预防下肢静脉血栓形成。又如教会患者进行深呼吸、咳嗽、咯痰、吹气球等训练预防呼吸系统感染，指导康复训练以不加重疼痛为原则，锻炼要持之以恒。由于患者回家前已做足了准备，回家后能继续坚持合理的康复锻炼，观察组患者并发症明显减少，发生率仅为5.45%，而对照组并发症发生率为32.73%，观察组明显低于对照组(P<0.001)。

综上所述，将出院准备服务应用于老年股骨近端骨折患者，住院期间除了提供应有的治疗和护理服务外，还帮助其做好出院准备，使患者回家后能延续医院的治疗和护理，继续坚持合理的康复锻炼，从而提高患者的髋关节运动功能和减少并发症，保证手术安全。