基于中医证型分型的社区获得性肺炎CURB-65评分差异及与炎症指标的相关性*

李亦东，朱碧媛，陈英俊

东莞市中医院内七科(广东东莞 523000)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是由于在院外社区的多种病原微生物感染所产生的肺部炎症，老年人群是CAP的主要患病群体，具有季节性，近年来随着我国的CAP发病率呈逐年增长的趋势[1]。同时CAP是最常见的感染性疾病，其死亡率可达全球疾病死亡的第6位[2]。研究[3]发现由于老年群体的CAP症状表现多与病情不相符，医生在决定患者是否住院治疗及采用何种治疗措施时存在很大的主观性，目前虽然常规采用炎症指标及相关的简易评分系统对病情进行评估，但患者特别是老年患者，其炎症指标及症状往往跟病情的进展变化具有差异，单纯采用常规的炎症指标往往容易导致医生对病情的误判[4]。临床上常见的中医证型可分为邪犯肺卫、痰热壅肺、肺热腑实和正虚邪恋4个证型[5]。针对风温肺热病的辨证论治在中医指导治疗上具有良好的临床指导意义，但是仅缺乏客观的检验指标以单纯依据中医辨证判断，也难以针对CAP进行精准的诊断和治疗。肺炎CURB-65评分系统是最常用于肺炎病情严重程度评估的系统，国内外研究[6]发现，根据意识、血尿素氮、呼吸频率和年龄所制定的肺炎CURB-65评分系统作为依据，其对CAP的病情及预后能作出较为准确的判断。另外，炎症指标在CAP中起着重要的作用，降钙素原(proealcitonin，PCT)及C反应蛋白(C-eactive protein，CRP)已经被广泛应用于临床炎症相关的疾病诊断中，其对炎症的存在判断具有高度的敏感度，但缺乏特异度[7]。不同证型之间的CURB-65评分是否存在差异，且不同证型之间的CURB-65评分和PCT、CRP的关系仍未确定。本研究主要通过对比不同证型CAP患者PCT、CRP，以及肺炎CURB-65评分的差异，以风温肺热病为基础的中医分型分析CURB-65与PCT、CRP的关系，从而进一步推广中医证型联合PCT、CRP以及肺炎CURB-65 评分在临床上的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年5月东莞市中医院内五、内七、内九科住院CAP患者共120例，纳入标准：(1)符合2016年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准[8]：社区发病；肺炎相关临床表现包括：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；外周血白细胞> 10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴细胞核左移。(2)符合国家风温肺热诊断[9]标准：风温肺热是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以发热、咳嗽、咯痰为主要表现。(3)年龄18～80岁。排除标准：(1)存在肺部及其他部位结核感染的患者；(2)存在严重的心功能不全；(3)合并对CRP、PCT存在影响的代谢性疾病；(4)合并全身免疫性疾病；(5)长期嗜酒或存在药物滥用史的患者。

1.2 分组方法 共纳入120例CAP患者，所有纳入研究的患者根据国家风温肺热诊断标准的临床路径分为邪犯肺卫型(A组)32例、痰热壅肺型(B组)27例、肺热腑实型(C组)35例、正虚邪恋型(D组)26例，共4组：(1)A组：发热，咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。(2)B组：发热，咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。常伴面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。(3)C组：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。(4)D组：发热，干咳或痰吐稀薄，咳声低弱，气怯声低，动则喘促短气。常伴自汗畏风，平时容易感冒。舌质淡，少苔，脉细弱。

1.3 检测及评价指标 所有患者入院24 h内测定血清PCT、CRP、血常规、生化及肝肾功能并胸部影像学检查。由专科医师采用肺炎CURB-65评分系统 计算每位患者的相应分值。CURB-65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮(urea，U)>7 mmol/L，呼吸频率(respiratory rate，R)>30次/min，血压收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg，年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0～5分。比较4组患者的PCT、CRP、肺炎评分系统CURB-65 相应分值的差异；以及对各组PCT、CRP与肺炎CURB-65评分相关性分析。

2 结果

2.1 患者的一般资料分析 4组之间的年龄、体质指数、合并吸烟史和高血压患者的比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)吸烟史[例(%)]高血压[例(%)]A组32171559.9±9.722.5±1.78(25.0)12(37.5)B组27141358.4±8.721.8±1.49(33.3)13(48.1)C组35152060.6±10.523.1±1.57(20.0)16(45.7)D组26121458.9±9.022.1±1.67(26.9)9(34.6)2/F值0.8982.1453.0241.4421.463P值0.8260.2820.1230.6960.691

2.2 4组患者的炎症指标及肺炎评分对比 4组患者的PCT、CRP和CURB-65之间的水平对比差异有统计学意义(P<0.05)。PCT对比中，B组水平显著高于A、C组(P<0.05)，B组和D组之间差异无统计学意义(P>0.05)，A组、C组和D组之间对比差异无统计学意义(P>0.05)；CRP比较，B组显著高于A、D组(P<0.05)，C组显著高于A组(P<0.05)，A和D组、B和C组、C和D组间差异无统计学意义(P>0.05)。CURB-65评分，D组显著高于A、B、C三组(P<0.05)，B组和C组均显著高于A组(P<0.05)，B组和C组之间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 不同中医证型的CURB-65评分与PCT、CRP的关系 A组、B组和C组的CURB-65评分与PCT、CRP水平呈显著正相关(P<0.05)，该3组的CURB-65评分与PCT、CRP水平的回归方程如表3所示，而D组的CURB-65评分与PCT、CRP水平没有显著的相关性(P>0.05)。

项目例数PCT(ng/mL)CRP(mg/L)CURB-65(分)A组322.54±0.7843.89±13.501.91±0.69 B组273.27±0.66∗▲66.44±21.11∗2.56±0.75∗C组352.55±0.70△57.51±18.44∗2.54±0.74∗D组262.88±1.1050.56±13.44△3.15±0.92∗△▲F值5.1949.44112.55P值0.021<0.001<0.001

*与A组比较P<0.05；△与B组比较P<0.05；▲与C组比较P<0.05

表3 4种中医证型的CURB-65评分与PCT、CRP的关系

3 讨论

CAP在祖国传统医学中属 “风温肺热病” 范畴，宋·庞安时在《伤寒总病论》：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温，四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。”指出了风温的病因病机及症状[10]。清代为风温病成熟时期，创立了卫气营血辨证，叶天士在《外感温热篇》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”为风温的传变及辨治规律提供了理论依据。风温肺热是由六淫外邪侵袭肺系，本病病位在肺，病机以痰热交阻、肺失宣降为主要变化。本病初期，多以实证为主，或邪实正虚；后期，多以正虚为主，或正虚邪恋[11]。目前临床上主张分为邪犯肺卫型、痰热壅肺型、肺热腑实型和正虚邪恋型则较好地通过证型论述了风温肺热病的疾病进展及病机变化的过程[12]。邪犯肺卫型是指风邪初犯肺卫时所导致的表证症状，由于其病情尚浅，往往患者其症状表现轻微[13]。本研究结果表明，邪犯肺卫型的CAP患者其此时的炎症指标，包括PCT和CRP较其他3组均处于较低的水平，由于PCT是无激活性的降钙素前肽物质，在细菌感染后各种细胞因子诱导下产生，一般在感染后3～6 h升高，在感染24 h可达到高峰期，在30 h半衰期衰减。而CRP的变化对CAP的诊断具有良好的敏感性，其变化趋势在CAP中也已经被证明了对预后具有重要的预测意义，其中既往研究[14]表明，不同预后的患者在肺炎感染后3 d则出现不同的变化趋势。因此，对于邪犯肺卫型临床表现，多属于CAP的感染初期，因此，其总体CURB-65评分也显著低于其他3组。

痰热壅肺其主要的病机为风邪袭肺后久之郁而化热，肺失宣降，痰热形成，因此痰多而稠黄[15]。这种临床表现中对于现代理论中，属于肺部感染炎症甚至化脓形成，特别对于细菌性感染的患者，如链球菌感染可以导致浓痰伴血丝形成等表现[16]。本研究结果表明痰热壅肺型的患者其PCT和CRP水平均为最高，表明了机体在对抗病原体时的剧烈炎症反应，因此相应的炎症指标均显著升高。此时的CURB-65评分与PCT和CRP变化的趋势相关性最高，表明该证型的患者在通过炎症指标对病情的严重程度可得到良好的评估效果。

而肺热腑实证则是痰热壅肺病机的进展表现，本证为既有肺经痰热壅阻，又兼肠腑热结不通的肺肠同病证。痰热阻肺、肃降无权，则喘促不宁，右脉实大，舌苔也多见黄腻或黄滑；阳明腑实热结，腑气不通则潮热，便秘[17]。本研究结果表明了该证型的CAP患者其PCT和CAP指标均不是最高的，但其CURB-65评分则与痰热壅肺型相当，本研究结果的炎症指标如CRP等趋势也与邵娜等[18]研究相似。在中医理论中，肺热腑实证是影响转归预后的关键证型，此时若不进行干预处理，容易形成气阴两虚，向正虚邪恋证型形成[19]。本研究结果表明了该阶段虽然PCT和CAP与CURB-65评分仍具有较强的相关性，但其相关性弱于痰热壅肺型患者。因此，临床医生在对于肺热腑实证型的CAP患者注意炎症指标对病情判断的同时，进行中医证型的辨证将有助于对其病情的阶段和严重程度具有指导意义。

正虚邪恋证是指风邪热化后，进一步热度侵入，气阴不足抵御，气血淤滞，导致脏腑失养不能的本虚标实证。其也是多数病情长久的CAP老年患者重要的临床表现。在这个阶段中，由于机体免疫功能低下，肺炎的典型临床表现不明显，其炎症指标并不能很好地体现患者的真实病情[20]。本研究结果中，其PCT和CRP水平均低于痰热壅肺型，但CURB-65评分为最高，这表明了炎症指标与病情严重程度不符，本研究进一步分析CURB-65与PCT和CRP的相关性时发现其并没有显著的相关性。但此时是病情的最重阶段，死亡率极高，需要立即进行监护并综合积极处理。

综上所述，不同证型的CAP患者CURB-65评分具有显著差异，与病情严重程度相关，且不同证型的CAP患者CURB-65评分与PCT和CRP水平相关性趋势差异较大，综合中医分型及PCT、CRP和CURB-65评分能对患者的病情严重程度作出良好的评估。