肛周脓肿超声定位及诊断价值

沈 君，李长武，杨 新

（贵州省六盘水市盘州市盘州新兴医院超声科 贵州 六盘水 561601）

肛周脓肿是直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染所致，是外科多发病、常见病之一，以青壮年男性多见，早期为炎症改变，脓肿是炎症急性期表现，如果治疗不及时、脓肿破溃或切开引流后可形成肛瘘，超声能很好显示肛周浅表组织的层次结构，可实时观察肛周组织回声改变、病灶位置、范围、深度以及血流改变，并定位病灶位置，为临床手术提供帮助，亦可作为治疗后好转和痊愈的评估手段。本文回顾性分析了49例肛周脓肿患者共计50个病灶位置及声像图表现，旨在探讨超声对肛周脓肿定位及诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2016年12月－2018年9月间检查肛周脓肿患者共计49例，男31例，女18例，年龄15岁～64岁，平均33.2岁，所有患者均以肛周红肿、疼痛或外科门诊疑肛周脓肿来诊。

1.2 仪器与方法

使用迈瑞DC-8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10MHz，设置成浅表条件，部分病灶较深的病例使用3.5MHz的凸阵探头，有瘘管形成的可使用经直肠腔内探头。

患者取胸膝位，抬高臀部，嘱患者一手分开臀部，尽量暴露病灶部位，探头表面覆盖避孕套或一次性薄膜手套，并涂以耦合剂，先以肛门为原点做360度旋转全方位扇形扫查，再对病灶区域及其周边进行重点扫查，记录病灶位置、大小、回声、血流等情况，对于位置较深高频探头观察不满意的，则换成3.5MHz探头检查，根据需要亦可多探头联合使用。

定位方法：为便于记忆并与解剖体位一致，统一以胸膝位为探查体位并标记位置，12点钟左右为肛后缘，6点钟左右为肛前缘，9点钟左右为肛左侧缘，3点钟左右为肛右侧缘，顺序标注病灶位置，留图备用。

2 结果

2.1 49例中，31例手术治疗，18例非手术治疗，均治愈出院。49例中，单发病灶48例（占98%），多发病灶1例，占2%（注：为肛周脓肿及坐骨肛管间隙脓肿）；肛瘘形成3例；病灶位置（位于肛门肛左侧缘17例17个病灶，肛右侧缘24例25个病灶，肛后缘4例4个病灶，肛前缘2例2个病灶，坐骨结节间隙2例2个病灶，（见表1）；病灶最大4.7cm×3.8cm，最小1.0cm×0.8cm。

从表1中看出，肛周脓肿好发部分为肛门左、右侧缘，其次为后、前缘，最后是坐骨肛管间隙。

2.2 病灶声像图表现，分别为脓液完全形成期（无回声病灶）、脓肿部分形成期（混合回声病灶）、炎性改变期（实性低回声病灶）、瘘管形成期、坐骨肛管间隙病灶。

（1）无回声病灶共24个（占48%），声像图表现：患部皮下软组织增厚，包块形态规则或欠规则，以圆形或椭圆形为主，边界尚清楚，壁厚或厚薄不均，边缘不光滑，内壁粗糙，内部为无回声区，大部分无回声病灶透声差，其间见密集点状回声，部分无回声内可见散在条索状、带状或斑片状强回声，探头加压可见包块形态改变并见漂浮感，部分病灶周边可见炎性水肿，表现为网格状纤细无回声，中间“鹅卵石样”高回声[1]，CDFI：包块周边可见较丰富血流信号，为动脉血流频谱，内部则无血流。

（2）混合回声病灶12个（占24%），声像图表现：患部皮下软组织增厚，局部增厚并疼痛明显处皮下可见不规则形（窄带状、三角形、哑铃状、类椭圆形）混合回声区，边界可见，欠清晰，未见包膜，内部为实性和无回声共存，无回声透声差，无回声较多病灶加压时可有波动感，CDFI：病灶周边可见丰富血流信号，呈环状或半环状包绕，无回声区未见血流。

（3）炎性病变期病灶9个（占18%），声像图表现：患部皮下软组织增厚，可见形态不规则、边界模糊低回声区，内部回声不均匀，部分病灶内可见星点状无回声区，其后方回声可增强，CDFI：病灶内可见丰富粗点状、短棒状血流信号。

（4）瘘管形成期病灶3个（占6%），声像图表现：病灶深面可见不规则管状、带状低回声，近端较清晰，远端模糊，斜行向肛门走形，中央可见星点状强回声或细条状无回声，CDFI：管状低回声周边可见少量点状血流信号。

（5）坐骨肛管间隙病灶2个（占4%），声像图表现：臀部皮下可见形态规则或欠规则无回声区，边界尚清楚，壁厚或厚薄不均，边缘不光滑，内壁粗糙，透声差，其间见密集点状回声，部分无回声内可见散在条索状、带状或斑片状强回声，探头加压可见包块形态改变并见漂浮感，CDFI：包块周边可见较丰富血流信号，为动脉血流频谱，内部则无血流。

图A、图B为无回声病灶，形态较规则，边界清晰，壁厚，内壁粗糙，透声差，图A内可见钙化强回声；图C、图D均显示病灶周缘血流丰富信号，呈环状包绕，内部无血流或仅有点状血流，两图均为脓液逐渐形成或已形成期血流改变，早期显示为内部血流丰富；图E病灶为混合回声，部分脓液形成；图F为病灶周边炎性水肿，软组织整体呈“鹅卵石”征改变；图G为低回声病灶，形态较规则，边界欠清晰；图H显示病灶周缘探及动脉血流频谱。

2.3 治疗过程

（1）手术病例31例（占63%），手术经过，切开皮肤，排除脓性分泌物，双氧水及生理盐水反复冲洗脓腔，见脓腔内肉芽组织苍白，然后于脓腔内放置凡纱引流条，术后头孢呋辛钠＋替硝唑联合预防感染，并给予止血、止痛、补液等对症处理。出院标准，患者症状消失或明显减轻，复查超声见脓腔消失。

（2）非手术病例18例（占37%），头孢噻肟钠＋替硝唑联合抗感染，赖氨匹林止痛、补液等对症处理，地塞米松注射液减轻炎症反应，维生素C+维生素B6注射液补液对症等治疗，出院标准，症状消失或明显减轻，复查超声见病灶或脓腔消失。

2.4 误诊1例（占2%），为单纯坐骨肛管间隙脓肿，误诊为坐骨结节囊肿合并感染。

3 讨论

肛周脓肿作为外科常见病，其症状、体征明显，临床医师根据典型的症状、体征往往可以明确诊断，但对于病灶较为准确位置判断、深度、性质、大小、数量、有无瘘管、以及合并脓肿等情况不甚清楚，超声在这些方面优势明显，可定位、定性、框定范围、明确数量，并能观察周缘的合并病灶，对于临床医师更精准掌握病情，选择合适治疗方式，出院判断等方面提供依据。

肛周脓肿病灶是一个逐步演变的病理过程，超声检查时所显示的脓肿图像回声与所探测的组织成分密切相关，一般实性组织呈实质性回声，液性组织呈无回声区，纤维成分较多的组织呈高回声，含钙质的组织呈强回声[2]，起病初期为炎性病症期，患者有疼痛、发热、局部红肿、包块感等一系列表现，本组病例中，脓肿早期声像图大多呈不规则低回声，也有少许病灶呈高回声，边界模糊，内部不均质，可出现少许无回声混杂现象；随着病情进展，病灶液化坏死，呈现较为规则/不规则无回声区，或者囊实混合回声，壁厚，囊液浑浊，加压可见波动感，后方可有增强回声。不管是早期或液化病灶，在非液化区域均可见较为丰富彩色血流信号，周边可见环绕征像。

本组病例中，一例坐骨肛管间隙脓肿误诊为坐骨结节囊肿感染，从临床症状体征及声像图表现上，两者极具相似性，难以区分，从好发人群有一定的鉴别价值，最终得依靠手术证实。

综上，超声检查肛周脓肿作为一种常规检查方式，费用低廉，检查方便快捷，可反复检查，有多把探头可供选择，应用最多的还是高频浅表探头，具有分辨率高、软组织层次清楚、视野清晰等特点，本组中所有病例均经高频探头所检，超声检查不仅具有诊断优势，还具有定位优势，可明确病灶位置，做出形象标记，给临床医师提供帮助，所有，超声对肛周脓肿诊断及定位有较高价值，不失为肛周脓肿检查的最佳影像学方法。