脑桥外髓鞘溶解症致精神障碍1例☆

张金钮 金圭星 ○☆

脑桥外髓鞘溶解症（extra-pontinemyelinolysis,EPM）是脑脱髓鞘病变的一种，常见原因有慢性酒精中毒、快速纠正低钠血症及肝移植等[1]。低钠血症是住院患者中最常见的电解质失衡[2]，严重低钠血症纠正过快可引起脑的脱髓鞘病变，症状常表现为行为异常、意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难及失语等，此病变常为不可逆，严重时可致死亡[3]。现报道1例外伤后由于纠正低钠血症过快引起以精神症状发作为首发症状的EPM患者。

1 临床资料

患者，女，22岁，因“车祸后13 d出现行为异常，加重伴不能走路3 d”于2017年10月17日入我科治疗。患者2017年9月22日发生车祸摔伤，查头部CT示：蛛网膜下腔出血，左额叶挫裂伤。2～3 d后患者出现头痛，伴恶心、呕吐，检查提示低钾血症、低钠血症，当地医院给予补钠、补钾等治疗，其中静脉补钠情况：9月27日至10月4日10%氯化钠 21 g/d，10月 4日至 10日 10%氯化钠 16 g/d。2017年10月5日患者被父亲批评后出现精神症状，表现为胆小害怕，行为怪异，情绪不稳定，和家人不能正常交流。并逐渐出现咀嚼、吞咽困难，构音不清，进食减少，四肢无力。当地精神病院给予患者口服“劳拉西泮、草酸艾司西酞普兰片”药物治疗4 d，症状未见改善。患者出现张嘴哭泣，坐起时口角流涎，并逐渐出现行走不能，四肢肌张力增高，2017年10月17日送至河北省某省级医院，查脑电图、脑电地形图示广泛轻度异常，建议转我院精神科治疗。既往19岁曾有一氧化碳中毒史，当时表现为轻微头痛。家族中患者母亲产后7 d自缢去世，姑姑为精神分裂症患者。余病史无特殊。体格检查，血压128 mmHg/96 mmHg，神清，不语，伸舌不能，四肢肌张力高，自主活动困难，病理征阴性。精神检查，接触被动，问话时欲答不能，饮食睡眠差，夜间醒来大哭，能再次入睡，无法有效交流，只能发出“嗯”的音节，目光灵活，有时表情紧张、恐惧，情绪不稳，易激惹，能理解医生的话，有执行意向，但肢体活动不到位。辅助检查，血常规示白细胞、中性粒细胞轻度升高，生化示肌酶升高，甲状腺功能基本正常，角膜未见KF环，腹部超声未见肝炎或肝硬化征象。脑脊液无色透明，未见凝块，潘氏试验（±），细胞总数 30×106/L，白细胞计数1×106/L；脑脊液生化示氯 121.8 mmol/L，糖 4.85 mmol/L，蛋白280.4 mg/L；脑脊液未检出抗酸杆菌及隐球菌。头颅MRI（见图1）示双侧基底节区异常信号，考虑为脑桥外髓鞘溶解症。诊断：1.脑疾病、损害和功能紊乱所致人格和行为障碍，2.脑桥外髓鞘溶解症。患者转入神经内科后给予降低肌张力、营养神经、抗抑郁等药物治疗，配合康复治疗及肉毒毒素肌注。治疗1个月后出院时患者情绪稳定，肌张力降低，可下地行走，不需他人帮助，能言语，但欠流利，颈部肌张力稍高，不影响活动，四肢可自主活动。后电话停机失访。

图1 患者头颅MRI。A、B示基底节T1对称性低信号，C、D示基底节T2对称性高信号，E、F示基底节FLAIR序列呈高信号，无占位效应，符合EPM

2 讨论

EPM是渗透性脱髓鞘综合征 （osmotic demyelination syndrome,ODS）的一种，是临床罕见、进展快速的代谢性脱髓鞘疾病，临床表现为急性脱髓鞘过程，病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应。EPM的发病机制尚不明确，有学者提出其发病与“神经元和神经胶质能量提供障碍”有关[4]，认为如果机体电解质紊乱发生在机体“能量剥夺状态”时，神经元和神经胶质细胞Na+-K+-ATP酶活性下降，快速纠正导致少突胶质细胞脱水皱缩或肿胀，小胶质细胞激活和细胞因子释放导致髓鞘溶解。

EPM临床表现常为血钠升高，临床症状有一定好转后再次加重，并出现新的症状和体征，EPM症状变异性较大[3]，如胡言乱语、精神异常、帕金森综合征、肌张力障碍、构音不清、吞咽困难，甚至意识障碍等，尤其是精神异常表现易与其他精神疾病或器质性疾病导致的精神障碍相混淆，临床诊疗中需详细询问病史，仔细鉴别诊断。本例患者入院前有脑外伤致蛛网膜下腔出血史，入院前1周开始，渐进性肌张力增高，入院后考虑脑器质性精神障碍，患者失语，肌张力逐渐增高，呈现类似恶性综合征表现，需与锥体外系损伤、多发性硬化、肝豆状核变性等疾病相鉴别，经24 h脑电图、腰椎穿刺、头颅MRI等检查最终确诊为脑桥旁髓鞘溶解症，推测其原因为患者治疗初期使用高钠液体所致。目前认为MRI是确诊EPM首选检查方法，也是确定ODS部位的重要辅助检查[5]，EPM的影像学表现滞后于临床表现，一般在10 d左右影像学上出现改变，可发现患者脑桥以外如基底节、丘脑等部位呈对称分布T1低信号、T2高信号，无占位及增强效应，弥散加权像（diffusion weighted image,DWI）对早期脱髓鞘病变更为敏感[5]。因为临床症状和MRI上出现的病灶不同步，往往有1～2周的时间差，故对怀疑EPM的患者应于临床症状出现10～14 d后复查头颅MRI，以免漏诊。除MRI外，有文献报道患者脑电图也可出现异常[6]，在本病例中也观察到同样的现象。EPM多数生存者遗留永久性神经系统损害。对髓鞘溶解的治疗应用免疫球蛋白、糖皮质激素，高压氧，并辅以改善循环、神经营养、降低肌张力等综合支持治疗。

对于此病，关键是预防，由于EPM和低钠血症关系密切，正确处理低钠血症可减少EPM的发生：为预防髓鞘溶解，在积极治疗原发疾病的同时，应尽可能避免电解质紊乱；在纠正低钠血症时要缓慢，起初24 h内血钠升高不超过25 mmol/L，一旦症状控制住，就减少钠的应用，血钠24 h升高一般不超过10 mmol/L[7]，目前主张用生理盐水慢速纠正，并限制液体量，加强营养；纠正低钠也可通过胃管途径；在纠正低血钠过程中要经常进行神经科查体，发现异常及时行影像学检查，争取早发现、早诊断及早治疗。