活血化瘀汤加减辅治结核性胸膜炎临床观察

马 峥

（河南省郑州市第六人民医院呼吸五科，河南 郑州 450052）

结核性胸膜炎发生率占全部胸腔积液疾病的54.5%[1]。结核性胸膜炎是由于结核杆菌通过细支气管、血管和淋巴管浸润胸膜，引起机体出现变态性反应，进而导致胸膜渗出性炎性反应。结核性胸膜炎主要临床症状为发热、胸膜、胸痛和呼吸困难等。一旦临床治疗结核性胸膜炎不及时或不恰当，将导致脊柱和胸廓畸形，咳血，反复感染以及肺功能障碍[2]。本研究活血化瘀汤加减辅治结核性胸膜炎疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共148例，均为2016年3月至2017年6月我院收治的结核性胸膜炎患者，按数字表法分为对照组和研究组各74例。研究组男42例，女32例；年龄22～55岁，平均（36.3±3.3）岁；病程3～12天，平均（4.7±1.1）天；胸腔积液中等量44例，大量30例。对照组男40例，女34例；年龄（20～57）岁，平均（36.1±3.5）岁；病程2～13天，平均（4.4±1.4）天；胸腔积液中等量40例，大量34例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：诊断标准符合马屿主编《结核病》中结核性胸膜炎诊断标准。①有结核病密切接触以及结核病史；②痰抗酸染色结果为阳性；③PPD试验大于等于20mm；④典型气短和胸痛症状以及结核中毒症状；⑤发现其他部位结核病灶且经CT影像和病理检查确诊为结核；⑥排除心、肝、肾源性格积液以及恶性肿瘤和结缔组织引起的积液；⑦B超或X线发现胸腔内胸膜包裹和胸腔有中等量或者大量积液，经常规化验发现有典型结核性胸腔积液改变，伴随发热、咳嗽和咯血等临床症状。以上表中①～⑥为次要条件，⑦为主要条件，符合主要条件以及至少1条次要条件即可确诊。

排除标准：合并心肝肺肾等脏器功能障碍，伴有代谢性疾病、神经系统疾病和免疫缺陷疾病，孕产妇和哺乳期妇女，对本研究使用药物过敏。

2 治疗方法

两组均予以胸腔穿刺抽液术联合抗结核药物治疗。行胸腔穿刺抽液治疗，对于中等-大量积液者每周抽液2～3次，每次抽取量小于等于600mL；抗结核治疗方案为2HRZE/4HR短程化疗，即异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45g、乙胺丁醇（E）0.75g、吡嗪酰胺（Z）1.0g，每天1次，清晨口服，同时口服醋酸泼尼松30mg，每周减少5mg，直至减为0，强化治疗2个月后，采取异烟肼0.3mg和利福平0.45g继续治疗，每天1次，持续巩固治疗4个月。

研究组加用自拟活血化瘀汤。药用桃仁10g，当归10g，红花10g，茯苓15g，葶苈子15g，瓜蒌仁15g，赤芍10g，桔梗15g，牛膝9g，枳壳10g，紫苏子10g，大枣5g，柴胡3g，炙甘草5g。舌苔浊腻和胸闷烦躁加用杏仁10g、薤白10g、桂枝10g，身热起浮且寒热不定加用黄芩12g、柴胡10g，干呕、口苦加用黄连10g、干姜10g。日1剂，冷水煎煮，分早中晚3次服。

两组均持续治疗6个月，治疗期间应加强营养摄入，食易消化食物，忌烟酒和辛辣之物。

3 观察指标

治疗前后FEV1、FVC和FEV1/FVC等肺功能指标。治疗前后，胸腔引流管内抽取10mL胸腔积液，以3000r/min予以离心，离心时间为10min，将上清液保存于-20℃待测；采用散射比法测定免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM），采用FACScan型流式细胞仪（美国BD公司）对T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）进行测定；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）对TGF-β1、IL-6、IL-8和TNF-α含量等进行测定。

用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

基本治愈：胸膜粘连体征以及咳嗽、胸痛症状均消失，B超检查排除胸液存在，摄后前位X线胸片示肋膈角稍钝或胸膜厚度小于2mm，提示无明显胸膜增厚，胸部影像学检查示结核病灶基本消失。显效：胸膜粘连体征以及咳嗽、胸痛症状显著改善，B超和X线片示粘连肥厚范围明显改善，胸腔积液显著减少。有效：胸膜粘连体征以及咳嗽、胸痛症状较前改善，B超和X线片示黏连肥厚范围较前缩小，胸腔积液较前减少。无效：临床体征和症状未见改善或加重，B超和X线片示粘连肥厚范围以及胸腔积液均未见减少。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后肺功能改善情况比较见表2。

表2 两组治疗前后肺功能改善情况比较 （±s）

表2 两组治疗前后肺功能改善情况比较 （±s）

组别 例 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 74 1.91±0.32 3.26±0.54 2.66±0.44 3.99±0.24 82.99±5.86 87.66±3.47研究组 74 1.84±0.51 4.53±0.28 2.57±0.64 4.76±0.35 81.54±6.23 94.53±6.14 t 1.000 17.961 0.997 15.608 1.458 3.580 P 0.159 0.000 0.160 0.000 0.073 0.000

两组胸腔积液消失时间、胸腔积液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比较见表3。

表3 两组胸腔积液消失时间、胸腔积液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比较 （±s）

表3 两组胸腔积液消失时间、胸腔积液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比较 （±s）

组别 例 胸腔积液消失时间（d） 胸腔积液引流量（L） 胸膜厚度（mL） 胸水纤维蛋白含量（g/L）对照组 74 21.00±4.25 5.55±1.28 1.86±0.45 0.24±0.16研究组 74 17.86±4.63 4.35±1.05 1.42±0.23 0.17±0.14 t 4.298 6.235 7.490 3.832 P 0.000 0.000 0.000 0.003

两组治疗前后免疫因子比较见表4。

表4 两组治疗前后免疫因子比较 （±s）

表4 两组治疗前后免疫因子比较 （±s）

组别 例 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 74 8.90±2.11 12.70±2.35 1.44±0.12 1.58±0.14 1.07±0.24 1.31±0.33 60.11±3.20 63.12±3.33 45.21±3.25 48.36±3.80研究组 74 9.03±2.03 15.63±2.66 1.41±0.15 1.75±0.18 1.09±0.22 1.50±0.30 59.90±3.35 65.31±2.50 45.34±3.60 51.70±3.55 t 0.382 7.101 1.343 6.413 0.528 3.665 0.390 4.524 0.231 5.525 P 0.352 0.000 0.091 0.000 0.299 0.000 0.349 0.000 0.409 0.000

两组治疗前后炎症因子比较见表5

表5 两组治疗前后炎症因子比较 （±s）

表5 两组治疗前后炎症因子比较 （±s）

组别 例 TGF-β1（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） TNF-α（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 74 36.21±6.11 29.75±5.80 215.33±98.69 159.31±79.20 523.96±175.94 385.57±142.85 321.62±102.95 219.53±76.35研究组 74 36.26±6.06 22.16±5.70 207.76±92.53 72.55±64.17 521.28±180.06 162.43±105.79 319.82±98.46 167.28±65.95 t 0.050 8.029 0.520 4.089 0.092 10.805 0.109 4.452 P 0.480 0.000 0.302 0.000 0.464 0.000 0.457 0.000

6 讨 论

结核性胸膜炎是临床上常见和多发性疾病，其胸腔积液通常因结核杆菌和代谢产物进入胸膜腔内，导致炎性反应所产生[3]。由于结核性胸膜炎属于炎性反应，其中含有较多的纤维素、炎性细胞和纤维蛋白等成分，而上述成分是导致胸膜增厚的基础，一旦临床治疗不当或不及时，将引发胸痛以及呼吸功能降低，对患者日常工作和生活带来严重影响[4]。抗结核药物、糖皮质激素联合胸腔穿刺抽液术是目前临床治疗结核性胸膜炎的主要方法。研究证实，活血化瘀类中药能促进纤维蛋白溶解以及抗血凝等作用[2]。

结核性胸膜炎属中医“悬饮”范畴。饮郁日久，化热伤阴，阴虚火旺，导致血络灼伤，进而发生潮热和咳嗽等阴虚火旺症状。活血化瘀汤加减方中赤芍、桃仁、当归、红花能疏肝理气、活血通络，葶苈子和瓜蒌仁润肺行水、清热化痰，茯苓和白术能燥湿利湿、健脾补气，枳壳利气逐水，炙甘草协调阴阳。诸药合用，可发挥健脾补气、清热利湿和活血化瘀之功效。

综上所述，活血化瘀汤加减辅治结核性胸膜炎疗效较好，能明显改善肺功能，抑制胸膜肥厚改变以及减轻机体炎症反应。