《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》解读

李雯 夏旸 夏乐欣

2017年7月，《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》（以下简称《共识》）出炉。该《共识》就上-下气道慢性炎症性疾病的诊疗确立了一系列的规范，并给出了指导意见。其亮点在于：第一，上-下气道慢性炎症性疾病种类繁多，涉及呼吸科、耳鼻咽喉科、儿科、变态反应科、皮肤科及消化科。本《共识》以流程图的方式给出了上-下气道复杂疾病的诊疗规范。这些诊疗规范建立在多学科联合诊治的基础上，以症状体征为起点，以治疗方案为终点，绘制了较为完善的临床诊疗流程图，简单易懂，对临床医师具有实际指导意义。第二，《共识》在制订成年人疾病诊疗规范的前提下，对相应疾病纳入了<6岁儿童的诊疗规范作为补充。这也是多学科联合诊疗的一种体现。

一、上气道为主的慢性炎症性疾病

《共识》中包含的以上气道为主的疾病，主要包括变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、非变应性鼻炎（nonallergic rhinitis，NAR）、慢性鼻-鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）。AR是鼻黏膜接触吸入性变应原后由IgE介导的以嗜酸粒细胞（eosinophils，EOS）为主的鼻黏膜炎症，为Ⅰ型变态反应，NAR症状与AR相似，但变应原特异性免疫检测结果为阴性。CRS是鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。4种疾病的临床表现极为相似，均表现为喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞等，其中CRS还能表现为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。

依据典型的症状、体征和变应原检测结果阳性作出AR的诊断，治疗方法包括患者教育、药物治疗、温生理盐水鼻腔冲洗、特异性免疫治疗和外科治疗。其药物包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药、鼻用减充血剂、白三烯受体拮抗剂（LTRA）。除了成人AR的诊疗原则外，共识还纳入了<6岁儿童AR的诊断与管理。儿童AR的症状与体征与成人相似，少数有特殊体征如变应性经历、变应性黑眼圈、变应性褶皱，治疗方面以鼻用皮质类固醇（intranasal corticosteroid，INCS）为一线用药。AR常伴有下气道慢性炎症性疾病，有效控制AR能使下气道慢性炎症性疾病从中获益。药物治疗、特异性免疫治疗均可用于AR合并下气道慢性炎症性疾病患者。值得注意的是，AR伴下气道炎症的患者，需要同时治疗、评估两种疾病，需要耳鼻喉科医生与呼吸科医生的联合诊治，共同制定全面合理的治疗方案。

NAR的临床表现及体征与AR无明显差异，但变应原特异性免疫检测结果为阴性，不属于Ⅰ型免疫反应。诊断NAR的重点在于查明病因，强调针对病因的个体化治疗。药物（鼻用减充血剂）引起的NAR应停用相关药物，EOS增多综合征应口服泼尼松，职业暴露患者应脱离致病环境，结构性病因患者应酌情手术，内分泌相关性患者应改变内分泌环境。同AR一样，NAR也与下气道慢性炎症性疾病有一定的关系，但影响程度较AR轻，二者应同时处理。

CRS指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重，发病原因尚不清楚，可能与多种病因如胃食管反流、变态反应、鼻腔结构不良等相关。其诊断主要依靠症状体征，INCS为一线治疗药物，其他药物包括口服糖皮质激素、抗生素、白三烯拮抗剂、鼻腔冲洗、黏液促排剂，药物治疗3个月症状无改善者可采用鼻内镜手术治疗。在儿童中，感冒是CRS重要的发病原因，症状与体征、CT表现均与成人相似，但儿童频发感冒，鼻窦常常受累，故不推荐CT作为诊断依据，诊断仍主要依靠症状。需注意，儿童不推荐常规使用抗菌药物，原则上亦不推荐手术治疗CRS。

UACS是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，除咳嗽外，还可伴有相应的鼻咽部症状和体征。其治疗可分为病因治疗和对症治疗。

无论是AR、NAR、CRS还是UACS，都与下气道慢性炎症性疾病关系密切。由于这4种疾病的主要表现以鼻部症状为主，患者多就诊于耳鼻喉科，这就需要耳鼻喉科与呼吸科医生的共同评估和诊断，并设计针对患者的个体化治疗方案。

二、下气道为主的慢性炎症性疾病

下气道为主的慢性炎症性疾病主要包括支气管哮喘（以下简称哮喘）、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）及支气管扩张。

1.哮喘

哮喘是由EOS等多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道疾病，是以发作性喘息、气急、胸悶或咳嗽为临床症状的异质性疾病。患者应符合哮喘症状体征，具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病后方能成立诊断。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，各自有不同的治疗方案。

在对哮喘患者进行治疗之前，应进行彻底的评估。这些评估包括评估患者是否有合并症、哮喘的触发因素、患者药物使用情况、患者的症状控制水平、哮喘急性发作的未来风险、哮喘与上气道炎症疾病的关联。可以根据患者症状、肺功能、哮喘控制测试、哮喘控制问卷、哮喘生活质量评分、呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）、痰液EOS、鼻部症状，等等，来评估患者的基本情况，从而制定治疗方案。治疗除了传统药物治疗外，对于变应原明确、环境控制和药物治疗后仍控制不佳的患者可采用特异性免疫疗法。

《共识》也纳入了<6岁儿童哮喘的诊断与管理，为儿童哮喘的诊疗提供指导意见。此外，如上文所述，哮喘与鼻炎及CRS关系密切，但哮喘合并AR或CRS仍未引起足够的重视。因此，呼吸科医师无论是在下诊断还是在后续治疗中，都应对合并AR和CRS的病例行全面评估，必要时请耳鼻喉科做专科检查，共同商定治疗方案。联合治疗应遵从双方的药物治疗原则，也可用LTRA、抗IgE治疗、变应原特异性免疫治疗（specific immuno-therapy，SIT）干预。

2.CVA

CVA是慢性咳嗽最常见的病因，需要慢性咳嗽、气流受限客观检查阳性、抗哮喘治疗有效三方面建立诊断。评估病情方面，除了哮喘需要进行的常规评估外，还需要行咳嗽严重程度评估，如视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、咳嗽症状积分、生活治疗问卷等，同时进行气道炎症评估。CVA的治疗原则与普通哮喘相同，治疗开始后尚需重新给予临床评估。

CVA一般不具备典型哮喘的症状体征，但部分患者可向典型哮喘发展，故临床医师在治疗过程中应加强对CVA患者的管理，提高患者相关知识水平，从而改善预后。

同哮喘一样，《共识》单列出了<6岁儿童CVA的诊断与管理以及诊疗流程图，并建议对于伴AR的CVA患者，进行多学科联合诊疗。

3.DPB

DPB是一种弥漫存在于呼吸性细支气管的先天性气道慢性炎症性疾病，中性粒细胞、T淋巴细胞在疾病发生发展中都起到了重要作用。DPB的诊断需要满足体征（胸部间断性干性或湿性音）、辅助检查[第一秒用力呼吸容积与用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）<70%，PaO2<10.64kPa，血清凝集素试验效价>1∶64]，满足2条及以上即可诊断DPB。

DPB治疗可分为非急性进展期治疗和急性进展期治疗。治疗以小剂量、长期大环内酯类抗生素为治疗原则，疗程至少3个月，定期复查CT、肺功能及外周血炎症指标，根据检查结果调整治疗方案。DPB患者可合并CRS或有CRS家族史，导致预后比一般DPB患者更差，对于此类患者应积极治疗。

4.支气管扩张

支气管扩张是多种因素引起的气道病理性扩张，支气管黏膜中性粒细胞或巨噬细胞性炎症为特征，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、咯血，胸部高分辨率CT表现可诊断支气管扩张。其治疗方法包括药物治疗、物理治疗和外科治疗。对于急性加重期患者需要应用抗生素，但对于临床稳定期患者不推荐常规使用。支气管扩张也可并发CRS，这类患者肺功能更差、支气管扩张更严重、急性加重风险更高。《共识》认为应重视对支气管扩张患者的CRS筛查，积极治疗合并的CRS。

三、上-下气道共存疾病或综合征

《共识》探讨的上-下气道共存疾病或综合征包括鼻窦支气管综合征（sinobronchial syndrome，SBS）、阿司匹林哮喘（aspirin-induced asthma，AIA）、复发性多软骨炎、内脏逆位-鼻窦炎-支气管扩张综合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）、囊性纤维化、Young综合征、变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome，CSS）、坏死性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）。

这些上-下气道共存疾病或综合征，有慢性感染引起的炎症，有特殊类型的传染，有系统性疾病累及气道的表现，其病因各异，有的甚至不明确，也大多采用抗感染治疗或糖皮质激素治疗。需要指出的是，这些疾病一方面多有全身表现，需要多学科诊治确定治疗方案；另一方面气道多表现为CRS，可参考CRS合并下气道慢性炎症病变的处理方法。

SBS是一种以下气道慢性非特异性炎症如弥漫性支气管扩张、DPB、慢性支气管炎和CBS共存的一类常见慢性气道疾病。它属于细菌感染性炎症，基础因素可能是病毒感染和变态反应，与遗传、环境、免疫功能、鼻腔形态结构等密切相关。SBS发病机制尚不明确，临床表现缺乏特异性，诊断也无统一标准。其一线治疗为鼻腔每日2次温生理盐水冲洗及INCS。

AIA是一种特殊类型的哮喘，具有鼻息肉、哮喘、对阿司匹林不耐受三大特点，以气道高反应性为特征并累及上-下气道，特征性的阿司匹林激发试验可助诊。因其在鼻部表现为CRS伴鼻息肉和哮喘，治疗方案参考CRS和哮喘部分，建议短期口服糖皮质激素。

复发性多软骨炎表现为耳、鼻、喉及气道软骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累症状，可根据临床表现作出临床诊断。软骨炎同时累及上-下气道，以口服糖皮质激素治疗为主，缓慢减量，维持1～2年，病情严重者需联合使用免疫抑制剂治疗。

PCD表现为CRS伴支气管扩张及内脏部分或全转位，治疗以预防感染为主。

囊性纤维化表现为反复支气管感染和气道阻塞，上气道储备细菌，气道阻塞易致气道感染，导致反复慢性气道感染。反复慢性气道感染和呼吸功能衰竭是患者死亡的主要原因，重症患者需要肺移植，糖皮质激素、胰酶替代、黏液溶解剂、抗生素、雾化吸入可改善预后、延缓进展。

Young综合征是一种与慢性气道感染有关的男性不育症，其机制仍不清楚。临床表现为反复发生鼻窦、下气道感染，多以抗感染及对症处理治疗。

CSS现在称EGPA，分全身型和局限型，是一种累及上-下气道的过敏性血管炎，临床可分为前驱期、血管炎初期和血管炎后期，对糖皮质激素反映良好，病情较轻可单用糖皮质激素，出现多器官病变时予激素冲击疗法，亦可选择免疫抑制剂合并治疗。

坏死性肉芽肿性血管炎曾名为Wegner肉芽肿，其典型三联征表现为：上气道、下气道和肾病变。坏死性肉芽肿性血管炎通常以鼻粘膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。首选治疗方案为糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗。

ABPA是一种人体对曲霉菌发生变态反应所引起的疾病，可导致上-下气道炎性病变，诊断目前根据Rosenberg-Patterson诊断标准符合≥5条诊断，但仍有争议。药物包括糖皮质激素、抗真菌药物、靶向治疗和其他治疗方法。

四、结语

《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理專家共识》就上气道为主的慢性炎症性疾病、下气道为主的慢性炎症性疾病、上-下气道共存疾病或综合征、上-下气道炎症使用检测及评估方法四个方面进行了回顾与推荐，用流程图简洁明了地表现临床流程，强调多学科联合诊治，强调把上-下气道视为整体，对临床医生有很大的参考指导意义。（摘自《中国实用内科杂志》）

（编辑 陆思寒）