胰腺炎外科手术的治疗效果及对患者TNF-α、IL-6水平的影响

李江利 龚冠闻 张传灼等

[摘要] 目的 探討胰腺炎外科手术的治疗效果及对患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）水平的影响。 方法 选择2012年8月～2016年1月南京中医药大学附属江苏省中医院普外科治疗的胰腺炎患者50例，所有患者均行外科手术治疗，根据手术类型分为对照组（25例）和观察组（25例）。对照组采用开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗，两组术后5 d对治疗效果进行评估。记录并统计两组手术时间、术中出血量、手术总费用、血淀粉酶恢复及肠功能恢复所需时间;采用酶联免疫吸附试验测定两组术前、术后5 d TNF-α、IL-6水平;记录并统计两组术后切口感染、肺部感染、血管炎、白细胞减少发生率，比较两组手术效果及对TNF-α、IL-6水平的影响。 结果 观察组手术时间、术中出血量、手术总费用、血淀粉酶恢复及肠功能恢复所需时间，均短/少于对照组（P < 0.05）;观察组与对照组术后5 d TNF-α、IL-6水平，均低于术前（P < 0.05），观察组术后5 d TNF-α、IL-6水平，均低于对照组（P < 0.05）;观察组术后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白细胞减少发生率均低于对照组（P < 0.05）。 结论 将腹腔镜手术用于胰腺炎患者中有助于缩短症状改善时间，手术创伤较小，能降低术后炎性因子水平且术后并发症发生率较低，值得推广应用。

[关键词] 腹腔镜手术;胰腺炎;开腹手术;炎性因子;并发症;酶联免疫吸附试验

[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment for pancreatitis and its effect on the levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6）. Methods Fifty patients with pancreatitis treated in Department of General Surgery， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from August 2012 to January 2016 were selected. All the patients underwent surgical treatment. According to the type of operation， they were divided into control group （25 cases） and observation group （25 cases）. The control group was treated with laparotomy， the observation group was treated with laparoscopic surgery. Treatment effect was evaluated on the 5th day after operation. The operative time， intraoperative blood loss， total surgical cost， blood amylase recovery time and intestinal function recovery time were recorded and counted. The incidence of incision infection， lung infection， vasculitis， leukopenia in the two groups were recorded and counted. The effect of surgery on the levels of TNF-α， IL-6 were compared. Results The operative time， intraoperative blood loss， total surgery cost， blood amylase recovery time and recovery time of intestinal function in the observation group were all shorter/less than those in the control group （P < 0.05）. The levels of TNF-α and IL-6 5 d after operation in the two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and the levels of TNF-α and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The incidence of incision infection， lung infection， vasculitis and leucopenia rate in the observation group 5 d after operation were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The use of laparoscopic surgery in treating patients with pancreatitis can shorten the time for symptom improvement. The surgical trauma is small， and it can reduce the level of postoperative inflammatory factors and the incidence of postoperative complications. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopic surgery; Pancreatitis; Laparotomy; Inflammatory factors; Complications; Enzyme-linked immunosorbent assay

胰腺炎是临床上常见的疾病，由胰蛋白酶对胰腺自身消化引起，部分患者伴有胰腺水肿、充血或坏死，临床表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐及发热等[1]。正常情况下，胰液在胰体组织中含有无活性的胰酶原，能经过胰腺管道不断的流经胆总管、十二指肠，但是由于十二指肠本身存在胆汁，再加上肠壁黏膜能分泌肠激酶，二者相互作用，会将其转化为活性较强的消化酶，当流出道受阻后，将会形成胰腺炎，严重者将威胁生命[2]。目前，临床上对于胰腺炎主要以传统开腹手术治疗为主，虽然能改善患者症状，但是手术风险性、创伤性较高，术后并发症发生率较高，难以达到预期的手术效果[3]。研究表明[4]，将腹腔镜手术用于胰腺炎患者中有助于缩短症状改善时间，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但是该方案有待验证。因此，本研究以南京中医药大学附属江苏省中医院（以下简称“我院”）普外科收治的胰腺炎患者为研究对象，探讨胰腺炎外科手术治疗效果及对患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）水平的影响，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2016年1月我院普外科治疗的胰腺炎患者50例，根据手术类型分为对照组和观察组。对照组25例，男14例，女11例;年龄38～66岁，平均（47.84±5.68）岁;病程2～15 h，平均（7.45±1.31）h。致病因素：饮食不合理12例，高脂血症7例，酗酒3例，胆道疾病3例。观察组25例，男12例，女13例;年龄37～69岁，平均（48.12±5.73）岁;病程2～16 h，平均（7.51±1.34）h。致病因素：饮食不合理10例，高脂血症8例，酗酒4例，胆道疾病3例。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患者及家属对治疗方案知情同意，两组性别、年龄、病程及致病因素等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《重症急性胰腺炎诊断指南》（2007年）[3]中胰腺炎临床诊断标准;②符合腹腔镜手术与开腹手术治疗适应证者;③能遵循医嘱完成相关检查及治疗者。

排除标准：①合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及高血压等慢性疾病者;②合并精神异常或难以耐受手术治疗者;③合并内分泌疾病或术后早期出院者。

1.3 方法

两组术前均禁食，给予患者胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染及纠正水、电解质紊乱治疗。同时，给予患者营养支持等非手术治疗方法，对于非手术治疗效果不佳者拟行手术治疗。

对照组：采用开腹手术治疗。行全身麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾，以胰被膜作为手术切口进入腹腔，清除坏死的胰腺组织及渗出液，冲洗完毕后将双套管放置在小网膜腔进行引流。对于合并胆管结石患者，先行胆囊切除手术，然后将坏死胰腺组织清除，术后动态观察胆管情况;对于未见异常者，放置引流管完成手术[6-7]。

观察组：采用腹腔镜手术治疗。行全身麻醉，待麻醉生效后進行常规消毒、铺巾，在彩色多普勒超声引导下确定穿刺点（一般位于脐部1.0～1.5 cm），建立人工气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜下观察胰腺炎的准确部位、病灶大小。同时，腹腔镜下在剑突部位钻主操作孔，置入套管、操作器械，吸除盆腔、腹腔积液，采用浓度为25%生理盐水进行冲洗。手术过程中充分暴露胰腺、小网膜腔等组织，清除操作腔内的积液，利用超声刀切开胰被膜，进一步确定胰腺病灶情况，清除坏死或感染组织，切除完毕后采用浓度为25%生理盐水进行冲洗，置入冲洗管、引流管，构成闭式腹腔灌洗系统。采用甲硝唑已定洗剂（深圳市佳泰药业股份有限公司，国药准字H20063211）对腹腔进行5～10 d冲洗。

术后5 d对两组患者治疗效果进行评估。

1.4 观察指标

①围术期指标：记录并统计两组手术时间、术中出血量、手术总费用、血淀粉酶恢复及肠功能恢复所需时间;②炎性细胞因子水平：两组术前、术后5 d次晨空腹取静脉血5 mL，离心25 min，速度6000 r/min，离心半径60 cm，血清分离完毕后放置在-20℃冰箱中，备用。采用酶联免疫吸附试验（北京中杉金桥试剂公司）测定两组术前、术后5 d TNF-α、IL-6水平，有关操作严格遵循仪器操作说明书完成[8-9];③并发症发生率：记录并统计两组术后切口感染、肺部感染、血管炎、白细胞减少发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

观察组手术时间、术中出血量、手术总费用、血淀粉酶恢复及肠功能恢复所需时间，均明显短/少于对照组（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组炎性因子水平比较

两组术前TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组与对照组术后5 d TNF-α、IL-6水平均明显低于本组术前（P < 0.01），且观察组TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组腹腔镜术后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白细胞减少发生率均低于对照组（P < 0.05）。见表3。

表3   两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

胰腺炎是由胰液对胰腺、周围组织自身消化引起的急性炎症，具有发病率高、死亡率高等特点，患者发病后临床表现为水肿、出血及坏死，严重影响我国居民健康及生活[10]。国内学者研究[11]表明，胰腺炎患者采用外科手术治疗能达到理想效果，有助于快速改善患者症状，降低临床死亡率。开腹手术是治疗胰腺炎传统手术，能切除胰腺组织，提高临床疗效。但是，该手术创伤较大、手术风险较高，导致患者治疗依从性较差[12-13]。

近年来，腹腔镜手术在胰腺炎患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组手术时间、术中出血量、手术总费用、血淀粉酶恢复及肠功能恢复时间，均明显短/少于对照组（P < 0.01），提示腹腔镜手术用于胰腺炎患者中，手术创伤较小，利于患者术后恢复。腹腔镜手术是胰腺炎患者中常用的微创手术治疗方法，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。通过腹腔镜，医生可直观地观察胰腺病灶部位、病灶的大小，保证术中能准确地切除坏死组织和积液，从而能更好的完成腹腔的清洗，有助于减轻胰腺毒素吸收引起的炎性反应，降低术后并发症发生率[14-15]。同时，腹腔镜手术能在腹腔镜的放大作用下完成病灶与周围组织的区分，避免手术过程中切除非病灶组织，减轻手术创伤，提高手术成功率[16]。本研究中，观察组与对照组术后5 d TNF-α、IL-6水平，均明显低于本组术前（P < 0.01）;观察组手术后5 d TNF-α、IL-6水平，均明显低于对照组（P < 0.01），提示腹腔镜手术用于胰腺炎患者中能降低术后炎性细胞因子水平，从根本上实现治疗疾病的目的，避免术后复发。胰腺炎的发生发展是一个多因素过程，常伴有炎性细胞因子的参与，如：TNF-α、IL-6等[17]。正常情况下TNF-α、IL-6在人体中表达水平相对较低，但是当机体胰腺病变后将会引起TNF-α、IL-6水平迅速升高。国内学者研究表明[18]：TNF-α能直接参与胰腺炎的发生、发展，能造成胰腺及周围组织受损，导致TNF-α水平急剧升高。IL-6则可以激活内皮细胞与炎症细胞并发生毒性反应[19]。同时，IL-6能直接参与机体蛋白质的合成，对于胰腺炎患者IL-6水平将会迅速升高，加剧炎性反应程度，进一步损害其他组织、器官。临床上，将腹腔镜手术用于胰腺炎患者中效果理想，能切除胰腺病灶组织，降低TNF-α、IL-6水平，提高手术成功率。同时，腹腔镜手术的实施具有较高的安全性，术后并发症发生率较低，能满足不同手术人群需要[15]。本研究中，观察组腹腔镜术后5 d切口感染、肺部感染、血管炎、白细胞减少发生率均低于对照组（P < 0.05）。出现这种现象的原因是多方面的，与开腹手术创伤大、风险高有关，而利用腹腔镜手术是一种微创手术，对患者的创伤较小，能提高患者手术耐受性[20]。

综上所述，将腹腔镜手术用于胰腺炎患者中有助于缩短症状改善时间，手术创伤较小，能降低术后炎性细胞因子水平且术后并发症发生率较低，值得推广应用。

[参考文献]

[1]  王军锋，李娜，罗卿.腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎及对TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影响[J].中国内镜杂志，2017，23（11）：74-78.

[2]  何相好，郭霞，何智勇，等.不同麻醉方式对腹部手术患者术后感染与免疫功能及血清IL-6和TNF-α水平的影响研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（5）：1074-1077.

[3]  Yuan CH，Wang J，Xiu DR，et al. Meta-analysis of Liver Resection Versus Nonsurgical Treatments for Pancreatic Neuroendocrine Tumors with Liver Metastases [J]. Ann Surg Oncol，2016，23（1）：244-249.

[4]  罗进光，张嘉宁，王智彬，等.参麦注射液与曲美他嗪和左卡尼汀联合治疗急性病毒性心肌炎的临床疗效及对血清TNF-α和IL-6水平的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（3）：576-579.

[5]  张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.

[6]  谢伶俐，吴方建，梁斌，等.吡格列酮对合并代谢综合征的非酒精性脂肪性肝病患者血清TNF-α、IL-6的影响及意义[J].中国医院药学杂志，2016，36（12）：1007-1011.

[7]  刁云锋，张士俊，赵万勇，等.血必净注射液对重症肺炎患者血浆IL-6和TNF-α水平的影响[J].中草药，2017， 48（6）：1188-1191.

[8]  陈中建，苟菲，张天锋，等.肺部感染对重症急性胰腺炎患者呼吸功能及外周血炎症因子的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（9）：2050-2053.

[9]  Nipp RD，Zanconato A，Zheng H，et al. Predictors of Early Mortality After Surgical Resection of Pancreatic Adenocarcinoma in the Era of Neoadjuvant Treatment [J]. Pancreas，2017，46（2）：183-189.

[10]  陳先强，姚义，黄鹤光.白细胞介素-10对大鼠重症急性胰腺炎血清肿瘤坏死因子-α及胰腺组织的影响[J].中华肝胆外科杂志，2016，22（8）：562-565.

[11]  平贯芳，熊万成，邓智建.生长抑素与清胰汤联合治疗急性重症胰腺炎的疗效观察[J].中成药，2016，38（10）：2132-2135.

[12]  Yasukawa M，Kawaguchi T，Kawai N，et al. Surgical Treatment for Pulmonary Metastasis of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma：Study of 12 Cases [J]. Anticancer Res，2017， 37（10）：5573.

[13]  張红松，冯芳，付丽彬，等.不同炎性因子对重症急性胰腺炎的预测价值研究[J].中国全科医学，2017，20（25）：3127-3131.

[14]  王忠琼，琼翼吕，沐瀚夏，等.重症急性胰腺炎患者早期应用微创置管引流的治疗效果评价[J].中国全科医学，2017，20（s1）：84-86.

[15]  罗俊君，胡梅.大黄通便颗粒结合早期肠内营养治疗重症胰腺炎的临床疗效观察[J].中药材，2016，39（7）：1667-1669.

[16]  王敏杰，李慧芳.临床药师参与1例重症急性胰腺炎抗感染治疗病例分析[J].中国医院用药评价与分析，2015， 15（2）：234-236.

[17]  Gaetano JN，Singh A，Chapman CG. Mo1035 Characteristics and Outcomes of Acute Biliary Pancreatitis Among Patients With Cirrhosis [J]. Gastroenterology，2015，148（4）：S-1069.

[18]  张国强，冯雪峰，金燕平，等.腹腔镜胆囊切除联合术中与术前内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆石症[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（4）：248-252.

[19]  侯湘德，白剑，谢开汉，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例[J].中国微创外科杂志，2016，16（4）：377-379.

[20]  江宗奇.乌司他丁与奥曲肽联合治疗急性重症胰腺炎的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（1）：26-28.

（收稿日期：2018-07-13  本文编辑：金   虹）