鳞状细胞癌抗原检测联合磁共振成像对判断早期宫颈癌盆腔淋巴结转移的临床意义

刘梦君，李玉芝，王丽华，常梦然

蚌埠医学院第一附属医院肿瘤妇科，安徽 蚌埠 233000

宫颈癌是主要的妇科恶性肿瘤之一，其子宫颈具有不受控制的细胞分裂和组织侵袭性。盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌预后的主要危险因素；因此，研究淋巴结转移的相关风险因素，以及准确地判断淋巴结转移状态，对宫颈癌的治疗有着重要意义［1］。Liu等［2］研究显示，IA期宫颈癌淋巴结未出现转移，IB期淋巴结转移率为17.5%，ⅡA期淋巴结转移率为24.6%，ⅡB期淋巴结转移率为33.9%；根据最新的宫颈癌国际妇产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期治疗指南，除IA1期无淋巴脉管间隙浸润的患者可考虑只行锥形切除外（切缘阴性，整块切除，3 mm阴性切缘），IA2～ⅡA2期宫颈癌均要求切除盆腔淋巴结；但系统的淋巴结清扫却不可避免地带来了多种并发症，如淋巴囊肿、下肢及会阴水肿、感染等，显著降低了患者的术后生活质量。本研究旨在探讨临床相关因素与宫颈癌淋巴结转移的关系，并分析血清鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg），结合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对宫颈癌盆腔淋巴结转移进行检查，为术前诊断宫颈鳞癌淋巴结转移寻找新方法，进而为患者制定更精准的治疗方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究对2016年7月—2018年3月在蚌埠医学院第一附属医院接受治疗的110例IA～ⅡA期宫颈鳞癌患者的临床资料进行分析。入选标准：所有患者首次治疗为广泛全子宫切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫；术前均行MRI检查、血清SCCAg滴度检测；术后病理学检查均由蚌埠医学院第一附属医院病理科确诊为宫颈鳞癌；未曾接受过辅助治疗，如放疗、化疗及免疫抑制剂类等药物治疗；临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1 血清SCCAg的检测

所有患者空腹状态下采集静脉血3～5 mL，分离血清，采用美国Abbott公司生产的全自动荧光酶标分析检测仪，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清SCCAg滴度，取本研究临界值做截断分析。

1.2.2 MRI扫描方法及诊断标准

采用荷兰Philips公司生产的Achieva 3.0 T MRI超导性扫描仪，患者扫描前适当饮水，保持膀胱充盈，常规平扫包括（轴位T1加权和T2加权压脂、矢状位及冠状位T2加权压脂）和增强序列（轴位、矢状位、冠状位T1加权）；采用高压注射器经肘静脉注入对比剂钆喷替酸葡甲胺。诊断标准：① 淋巴结的最大横径≥10 mm；② T1W1序列上呈均匀低信号，T2W1一致序列上呈均匀高信号；③ MRI图像均由蚌埠医学院第一附属医院放射科经验丰富的医师阅读。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计算出其诊断宫颈鳞癌盆腔淋巴结转移的最佳临界值，并绘制其受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积；术前SCCAg及MRI诊断淋巴结转移检查结果与术后病理学检查的一致性采用Kappa检验；单因素分析采用χ2检验，多因素采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SCCAg对宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测结果

根据110例患者的SCCAg值，绘出其诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的ROC曲线（图1），ROC曲线的曲线下面积为0.695，差异有统计学意义（P=0.002）。SCCAg诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的最佳诊断分界点为2.45 ng/mL（95% CI：0.577～0.812）。

取SCCAg为2.45 ng/mL为分界点时，诊断宫颈癌淋巴结转移37例，无转移73例（表1）。其诊断盆腔淋巴结转移的阳性预测值为46%，阴性预测值为84%，准确率为71.0%，灵敏度为58.6%，特异度为75.3%（Kappa值=0.312，P=0.001）。

图1 SCCAg诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的ROC曲线Fig.1 ROC curve of SCCAg in diagnosis of pelvic lymph node metastasis of cervical carcinoma

表1 SCCAg值判断有无盆腔淋巴结转移与术后病理的比较Tab.1 Comparison of SCCAg between pelvic lymph node metastasis and postoperative pathology

2.2 盆腔淋巴结转移的相关因素分析

单因素分析显示，淋巴结转移与SCCAg＞2.45 ng/mL、间质浸润深度、切缘浸润及脉管浸润有关（P＜0.05，表2）。多因素分析显示，间质浸润及脉管浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

2.3 MRI检查对宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测结果

110例患者的术后病理学诊断结果显示，淋巴结转移29例；MRI检出25例。MRI检查诊断盆腔淋巴结转移的阳性预测值为77%，阴性预测值为89%，准确率为86.4%，灵敏度为69.0%，特异度为92.6%（Kappa值=0.637，P=0.000，表4）。

2.4 SCCAg联合MRI检查对宫颈癌盆腔淋巴结转移的预测结果

110例患者中，术前MRI联合SCCAg检查诊断淋巴结转移共49例，术后病理学检查确诊29例，两者联合诊断淋巴结转移的阳性预测值为55%，阴性预测值为97%，准确率为78.1%，灵敏度为93.1%，特异度为72.8%（Kappa值=0.540，P=0.001，表5）。

表2 淋巴结转移高危因素的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of high-risk factors for lymph node metastasis

表3 淋巴结转移高危因素的logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of high-risk factors for lymph node metastasis

表4 MRI检查宫颈癌淋巴结转移与术后病理诊断结果的比较Tab.4 Comparison of lymph node metastasis and postoperative pathology of cervical carcinoma by MRI

表5 SCCAg检测、MRI检查及联合实验分别诊断淋巴结转移与术后病理诊断结果的对比Tab.5 Comparison of SCCAg, MRI and combined experiment in the diagnosis of lymph node metastasis and postoperative pathology

3 讨 论

宫颈癌的主要转移途径是直接侵袭和淋巴结转移，淋巴结转移对宫颈癌预后的重要性早已达成共识。国内外多项研究表明，宫颈癌盆腔淋巴结转移与临床分期、肿瘤大小、间质浸润、脉管浸润、切缘浸润及SCCAg值等多项因素均有关系［3-6］。本研究的多因素logistic分析显示，间质浸润及脉管浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素，与上述研究结果相符。因宫颈癌的常见病理学类型是鳞状细胞癌，其相对特异性肿瘤标志物SCCAg是Kato等［7］于1977年发现的肿瘤抗原TA-4的一个片段，对宫颈癌的诊断、治疗、预后评估及复发监测有着重要作用［8-9］，且相关研究表明，SCCAg值与淋巴结转移呈正相关，但其预测价值目前尚不明确。冯淑瑜等［10］对205例根治性手术治疗的患者进行回顾性研究分析，SCCAg≥1.5 ng/mL并不能有效地提示淋巴结转移风险，而SCCAg≥4 ng/mL的宫颈癌患者中近一半发生了淋巴结转移，淋巴结转移的风险增加了4.2倍。相关学者对其诊断淋巴结转移价值的研究进行了meta分析，结果显示，SCCAg对诊断宫颈癌淋巴结转移的联合灵敏度为60%，联合特异度为76%，ROC曲线的曲线下面积为0.713，其中SCCAg所取的分界值为1.5～8.0 ng/mL［11］。在本研究中，SCCAg判断盆腔淋巴结转移的ROC曲线的曲线下面积为0.695，最佳临界值为2.45 ng/mL，95%CI为0.577～0.812，其阳性预测值为46%，阴性预测值为84%，准确率为71%，灵敏度为58.6%，特异度为75.3%。综合来看，其灵敏度、特异度等均不令人满意，提示诊断价值一般。国内外大量相关研究表明，血清SCCAg可作为诊断宫颈癌淋巴结转移的独立危险因素，而本研究结果仅提示其与淋巴结转移有关，但却不是其独立危险因素；分析原因可能是本研究样本量较小，导致数据分析结果有偏倚，有待扩大样本量进行深入研究。

虽然SCCAg在临床上的应用已有共识，但却不具有特异性；对其单独应用预测宫颈鳞癌淋巴结的转移，其诊断结果可能并不十分理想。Yin等［12］研究发现，SCCAg联合MRI可以提高对宫颈癌新辅助化疗疗效的预测能力。本研究结合了MRI影像学检查，以期提高淋巴结转移的预测价值；MRI在软组织分辨率中有突出表现，且具有无创伤、可多方位及多序列成像等优势［13］，对淋巴结转移的诊断也突显了其较高的灵敏度及特异度［14-15］；MRI可通过测量淋巴结的最大径来判断淋巴结有无异常［16］。淋巴结受肿瘤侵犯后，形态发生变化，T1W1序列上呈均匀性低信号，T2W1脂肪抑制序列上呈均匀性高信号［17］。本研究结果显示，术前MRI检查诊断淋巴结转移的阳性预测值为77%，阴性预测值为89%，准确率为86.4%，灵敏度为69.0%，特异度为92.6%（Kappa值=0.637，P=0.000）；研究结果也表明，MRI在诊断淋巴结转移方面有较高的特异度；两者结合诊断宫颈鳞癌盆腔淋巴结转移的灵敏度可提高至93.1%，阴性预测值可提高至97%（Kappa值=0.540，P=0.000）。

综上所述，宫颈癌盆腔淋巴结转移与SCCAg＞2.45 ng/mL、间质浸润深度、切缘浸润及脉管浸润相关，尤其当有间质浸润及脉管浸润时，其淋巴结转移的可能性更不可忽视；而在诊断淋巴结转移方面，MRI各方面要优于SCCAg检查，当两者结合时可显著提高其灵敏度及阴性预测值，对宫颈癌无盆腔淋巴结转移的判断具有重要的临床意义。