2 705份病历碳青霉烯类抗菌药物应用分析

孙淑欣

(巩义市人民医院药剂科，河南 巩义 451200)

2012年8月起实施的《抗菌药物临床应用管理办法》[1]要求各级医疗机构应当加强特殊使用级抗菌药物的管理，2017年3月《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[2]进一步要求各级医疗机构应当加强碳青霉烯类特殊使用级抗菌药物的管理。巩义市人民医院(以下简称“我院”)于2009年制订了符合我院特点的《抗菌药物分级管理目录》，每2年修订1次，2017年修订后的目录中共有碳青霉烯类抗菌药物3个品规。现对近2年来我院碳青霉烯类抗菌药物的使用情况进行统计分析，以期为临床合理用药、今后碳青霉烯类抗菌药物的规范管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院医院信息系统，提取2016年7月至2018年6月使用抗菌药物病历的相关数据，其中使用碳青霉烯类抗菌药物的病历共2 705份；相关数据包括药品通用名称、销售金额、使用碳青霉烯类抗菌药物治疗前微生物送检率、抗感染专家会诊率及治疗效果评价等。

1.2 方法

采用回顾性方法，对碳青霉烯类抗菌药物的用药频度(defined daily dose system，DDDs)、使用强度(antibiotics use density，AUD)、销售金额、微生物送检率及疗效等进行统计分析。限定日剂量(defined daily dose，DDD)依据世界卫生组织规定的抗菌药物主要适应证的成人治疗剂量、《新编药物学》(17版)和药品说明书记载剂量确定。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，DDDs越大，表明该药的使用频率越高。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人数×同期患者平均住院时间(d)]，反映了住院患者暴露于该种抗菌药物的广度和强度。

2 结果

2016年7月至2018年6月，我院碳青霉烯类抗菌药物使用情况见表1；我院碳青霉烯类抗菌药物各品种使用情况见表2；我院检出菌株数排序居前5位的微生物品种见表3。其中，亚胺培南西司他丁的AUD和DDDs减少，美罗培南、比阿培南AUD和DDDs同比例增加。另外，2016年7月至2017年6月，使用碳青霉烯类抗菌药物病历1 112份，其中微生物送检921份，微生物送检率为82.82%；2017年7月至2018年6月，使用碳青霉烯类抗菌药物病历1 593份，其中微生物送检1 394份，微生物送检率为87.51%。

表1 2016年7月至2018年6月我院碳青霉烯类抗菌药物使用情况Tab 1 Application of carbapenes in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

表2 2016年7月至2018年6月我院碳青霉烯类抗菌药物各品种使用情况Tab 2 Application of various categories of carbapenes in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

表3 2016年7月至2018年6月我院检出菌株数排序居前5位的微生物品种Tab 3 Microbial strains ranked the top five in the order of the number of detected strains in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

3 讨论

3.1 抗菌药物的AUD、DDDs

本调查结果显示，我院患者暴露于抗菌药物的广度和强度有缩小和降低的趋势，使用频率降低，说明我院抗菌药物的使用越来越合理。然而，特殊使用级抗菌药物的AUD有增长的趋势，说明多重耐药菌逐年增多，与我院微生物药物敏感试验监测结果相吻合。我院微生物室监测结果与2005—2014年CHINE中国细菌耐药性监测网[3]的结果一致：革兰阴性杆菌分离率变迁中，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌检出率、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌的检出率比较平稳，肺炎克雷伯菌检出率呈升高趋势，铜绿假单胞菌检出率呈降低趋势；微生物检出率排序前5位的科室为肿瘤血液科、肿瘤放疗科、儿科重症加强护理病房、胸外烧伤和整形科及神经科重症加强护理病房。微生物监测结果表明：耐药菌株感染已呈从医院单科室向多科室蔓延的趋势，多重耐药菌株感染日益严重[4]。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物使用情况

由表1可见，近2年来，我院碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南西司他丁的DDDs、AUD及销售金额均呈降低趋势，该药在临床上的使用日趋合理。2016年7月至2017年6月，我院美罗培南的DDDs为亚胺培南西司他丁的15.72倍，AUD为亚胺培南西司他丁的15.3倍；而2017年7月至2018年6月，美罗培南的DDDs为亚胺培南西司他丁的48.4倍，AUD为亚胺培南西司他丁的50.75倍。以上间接表明，美罗培南在临床应用中的抗菌效力降低，临床耐药菌中革兰阴性菌增加[5]，需要应用新型碳青霉烯类抗菌药物比阿培南。近1年来，我院比阿培南的DDDs、AUD增长明显，销售金额增幅较大，使用频率增加。比阿培南为新型1β-甲基碳青霉烯类抗菌药物，与亚胺培南西司他丁相比，1β-甲基的引入，使比阿培南对肾脱氢酶(DHP-1)稳定，无需与DHP-1抑制剂联合应用；比阿培南具有良好的外膜渗透性，已成为抗菌谱广、药动学特性优良的新型抗菌药物[6]。比阿培南对厌氧菌和铜绿假单胞菌的杀菌作用强于其他碳青霉烯类抗菌药物，其急性毒性和生殖毒性低，且对中枢神经系统损伤较小，不引起癫痫；用于整形外科手术感染、妇科感染及耳鼻喉感染均有良好的疗效，在呼吸内科有较高的经济价值，将成为治疗重症感染的新一线药物[7]。应加强对碳青霉烯类抗菌药物临床应用的管理，以提高抗菌药物治疗水平，减少细菌对比阿培南产生耐药性。

3.3 微生物检查情况

近2年来，我院大肠埃希菌检出菌数排序均居首位，肺炎克雷伯菌次之。近2年来，使用碳青霉烯类抗菌药物的微生物送检率均>80%，符合二级综合医院特殊使用级抗菌药物送检率为80%的标准[8]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感率较高，对大部分头孢菌素类抗菌药物的敏感率较低；非发酵菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率不断升高[9]。我院耐药菌株主要集中于儿科重症加强护理病房和其他重症加强护理病房，以耐碳青霉烯类大肠埃希菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出较多。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制可能与菌株产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)或超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBL)有关[10]。临床应遵循《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，结合药物敏感试验结果，合理选择碳青霉烯类抗菌药物。

3.4 使用碳青霉烯类抗菌药物的科室分布

我院使用碳青霉烯类抗菌药物病历数排序居前6位的科室依次为呼吸科、呼吸科重症加强护理病房、肿瘤血液科、神内科重症加强护理病房、儿科重症加强护理病房和消化内科。通过调查，我院碳青霉烯类抗菌药物的使用主要存在的问题包括：医嘱开具权限的问题；是否有抗感染专家会诊；用药前是否送检病原标本。在严格的临床监管下，临床医师对碳青霉烯类抗菌药物的使用已是慎之又慎，管理评价中发现问题比较容易纠正。一方面，要加强宣传，只要医师重视，就会有较大改观；另一方面，对于管理评价中发现的问题，要及时纳入质控考核。

碳青霉烯类属于β-内酰胺类抗菌药物中的一类强效杀菌剂，主要用于危及生命时的严重感染或者用于对其他抗菌药物耐药菌株感染的反复发作。肿瘤血液科常见疾病为淋巴瘤、白血病，患者免疫功能低下，引发血流感染，病情往往会危及生命，入院后在未获得药物敏感试验结果时就需要重拳出击。结合我院细菌耐药监测结果，肿瘤血液科常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、产气肠杆菌、肺炎克雷伯菌及沙雷菌属等。其中，主要为大肠埃希菌(占83.26%)，且多为耐药菌，产KPC及ESBL菌株数占50%以上。碳青霉烯类抗菌药物对ESBL和AmpCβ-内酰胺酶高度稳定，是治疗产ESBL或AmpCβ-内酰胺酶细菌所致严重感染的有效药物，可经验性给予碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗。外科感染的病原菌大多对碳青霉烯类抗菌药物敏感，重症感染使用碳青霉烯类抗菌药物治疗的效果较好[11]。呼吸科社区获得性肺炎常见病原菌为肺炎链球菌、卡他莫拉菌属及流感嗜血杆菌等，合并肺部结构性病变(支气管扩张、肺间质纤维化)常见病原菌为铜绿假单胞菌等；患者往往是多次住院、合并有基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭及糖尿病等)的老年患者，病程长，考虑产ESBL耐药肠杆菌科细菌感染的可能，尤其是有产ESBL肠杆菌定植或感染史，前期曾使用第3代头孢菌素，反复或长期住院史、留置医疗器械及肾脏替代治疗的患者，可经验性选用碳青霉烯类抗菌药物控制感染[12]。

综上所述，随着抗菌药物临床应用专项整治的不断深入，我院对碳青霉烯类抗菌药物的监管力度不断加大，除按照特殊使用级抗菌药物流程进行管理外，还对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素实行专档管理，建立碳青霉烯类抗菌药物的专项点评，管理更加精准化。通过调查分析，我院碳青霉烯类抗菌药物的临床应用基本合理，仍需继续加大监管力度。