雌孕激素序贯给药对宫腔粘连患者临床转归的影响

张凤华 刘涛

【摘要】 目的 探讨雌孕激素序贯给药对宫腔粘连（IUA）患者临床转归的影响。方法 选取2012年3月～2015年3月妇产科收治的IUA患者87例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，前者40例，实行宫腔镜宫腔粘连分解术（TCRA），后者47例，TCRA后继续进行雌孕激素序贯给药治疗3个月，两组治疗结束后随访6个月，比较治疗前后子宫内膜容积、临床疗效及子宫再粘连发生情况。结果 治疗前观察组、对照组子宫内膜容积比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者的子宫内膜容积均较治疗前增大，并且观察组的子宫内膜容积大于对照组（P<0.001）。治疗后 6 个月，观察组的治疗效果优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。随访6个月，观察组再粘连发生率为2.13%（1/47），对照组的再粘连发生率为25.00%（10/40），比较差异有统计学意义（χ2=10235，P<0.01）。结论 TCRA后继续进行雌孕激素序贯给药治疗，疗效优于单纯行TCRA者。

【关键词】 IUA;雌孕激素序贯给药;子宫内膜容积;临床转归

中图分类号：R713.4   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.010

【Abstract】 Objective To study the effect of sequential administration of estrogen and progesterone on the clinical outcomes of patients with intrauterine adhesion（IUA）.Methods 87 patients with IUA who were admitted in the department of gynaecology of our hospital between March 2012 and March 2015 were selected and randomly divided into control group（40 cases） and observation group（47）.The control group were treated with bytranscervical resection of adhesion（TCRA），and the observation group were continuously given estrogen and progesterone for 3 months after TCRA.After treatment，both groups were followed up for 6 months，and then endometrial volume before and after treatment，treatment effect and the occurrence of uterine readhesion were compared between the two groups.Results Before treatment，there was no statistically significant difference in endometrial volume between the control group and the observation group（P>0.05）;after treatment，the endometrial volume in both groups was larger than that before treatment，and the endometrial volume in the observation group was larger than that in the control group（P<0.001）.After 6 months of treatment，the treatment effect of the observation group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of followup visit，the incidence of readhesion of the observation group was 2.13%（1/47），and that of the control group was 25.00%（10/40），so difference was statistically significant（χ2=10.235，P<0.01）.Conclusion The effect of sequential administration of estrogen and progesterone after TCRA was better than that of TCRA alone.

【Key words】 IUA;sequential administration of estrogen and progesterone;endometrial volume;clinical outcome

宮腔粘连（IUA）又称“ Asherman 综合征”，作为子宫腔形态失常的病变，其通常因宫腔操作、感染、子宫先天畸形等多种因素引起子宫内膜基底层损伤，继而进一步诱发子宫内膜纤维化、宫腔肌壁和（或）宫颈管的相互粘连[1]。临床常表现为周期性下腹痛、月经量减少、闭经、反复流产及不孕等症状，严重影响了女性的身心健康[2]。宫腔粘连的发病率目前缺少可靠的数据，但随着宫腔技术的推广及宫腔内操作的增加，本病发病率和诊断率日益升高，治愈率和妊娠率仍较低，患者转归情况不容乐观[3]。目前IUA的治疗主要包括宫腔镜宫腔粘连分解术（TCRA）及应用雌、孕激素促进子宫内膜的生长[4]。本研究选择IUA患者为研究对象，探讨雌孕激素序贯给药对患者临床转归的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2015年3月我院妇产科收治的IUA患者87例，根据治疗方法不同分为观察组47例和对照组40例。观察组年龄27～36岁，平均（31.30±3.84）岁，宫内妊娠（2.11±1.07）次，曾行宫腔操作（2.24±1.15）次，其中轻度粘连15例、中度粘连21例、重度粘连11例;对照组年龄27～37岁，平均（31.71±4.26）岁，宫内妊娠（2.40±134）次，曾行宫腔操作（2.19±1.06）次，其中轻度粘连12例、中度粘连19例、重度粘连9例。两组患者的年龄、宫内妊娠次数、宫腔手术操作次数、粘连程度等基线数据均衡可比（P>0.05）。

1.2 IUA诊断及患者入选标准 ①轻度IUA：累及宫腔<25%，粘连菲薄或纤细，清晰可见输卵管开口与宫腔上段病变;②中度IUA：累及25%～75%宫腔，可见粘连形成，但无宫壁粘着，输卵管开口与宫腔上段部分闭锁;③重度IUA：累及宫腔>75%，且宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口与宫腔上段完全闭锁。本研究为避免人为误差，所有入选患者粘连程度均由两名资深临床医师共同判定。所有入选者均经宫腔镜检查后诊断明确，手术指征明显。

1.3 排除标准 ①严重心、肝功能异常;②不明原因阴道不规则流血;③子宫肌瘤≥3 cm;④乳腺彩超检查发现异常结节;⑤卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经及子宫内膜结核所致的闭经;⑥子宫内膜异位症或腺肌病。本研究通过我院伦理委员会审核，并征得患者同意。

1.4 治疗方法 ①对照组行TCRA：手术时间为月经干净后3～7 d内，应用被动式连续灌流电切镜，采用5%甘露醇液作为膨宫介质;静脉点滴间苯三酚80 mg软化宫颈，扩张宫颈至11号，置入宫腔电切镜，观察宫腔形态、粘连程度及性质。行宫腔镜下针状电极分离法切开分离粘连;术中注意腹腔镜监护，防止子宫穿孔。术后根据实际情况应用抗生素预防感染。②观察组：TCRA同对照组，术后雌孕激素序贯给药治疗，服用戊酸雌二醇（国药准字H20000031，北京协和药厂）9 mg/次，1次/d，服用21 d后，连续7 d加服醋酸甲羟孕酮（国药准字H20010122，南京先河制药有限公司）10 mg/次，1次/d。停药7 d 为1个周期。连续服用3个月（2～3个周期）。两组治疗结束后进行6个月随访。

1.5 观察指标及疗效判断标准 ①子宫内膜容积：采用超声仪自带功能软件计算。②临床疗效：分为痊愈、好转、无效三个等级，其中月经量恢复正常，宫腔成形情况良好或基本满意为治愈;月经较治疗前明显增加，但尚未达到正常月经量，宫腔成形情况基本满意或良好为好转;月经无明显改善，宫腔成形不满意为无效。③并发症：随访6个月内患者发生再粘连的情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组治疗前后子宫内膜容积比较 治疗前观察组、对照组子宫内膜容积比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者的子宫内膜容积均较治疗前增大，并且观察组的子宫内膜容积大于对照组（P<0.001）。见表1。

2.2 两组治疗效果的比较 治疗后 6 个月，观察组的治疗效果优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组再粘连发生率的比较 随访6个月，观察组再粘连发生率为2.13%（1/47），对照组的再粘连发生率为25.00%（10/40），比较差异有统计学意义（χ2=10.235，P<0.01）。

3 讨  论

IUA的主要症状包括月经异常或闭经、周期性腹痛等症状，严重时可加重子宫内膜损伤，促使子宫腔容积缩小，不利于正常胚胎着床，因而IUA为不孕不育的重要因素之一。IUA的发病机制尚未完全阐述，目前认为其诱因主要包括如下几方面：①妊娠后不少女性刮宫、流产或终止妊娠均使子宫损伤概率增加，部分女性剖宫产后也可能发生子宫损伤，主要为手术后雌激素水平下降影响内膜再生，且妊娠期子宫变得脆弱，内膜基底层更易受损。②非妊娠期子宫损伤是导致子宫内膜基层破裂损伤的重要原因，继而可使子宫壁相互粘连的概率增加。③感染、子宫畸形、家族遗传等亦为影响IUA发生的常见因素[5]。促进宫腔形态、容积、子宫内膜功能及生殖功能恢复，控制粘连再次发生是 IUA 治疗宗旨。

目前国内外治疗IUA的相关报道较多，但TCRA仍是使用最普遍的方法，而TCRA后患者转归状况并不满意。雌孕激素序贯给药疗法预防IUA效果显著，对促进子宫内膜修复也有积极的作用[6]。雌孕激素以戊酸雌二醇、醋酸甲羟孕酮为主，前者为天然雌二醇的戊酸盐，提取于大豆和薯蓣中的植物雌激素，此药不会造成严重的胃肠道反应和对子宫内膜、乳腺等性器官产生负面作用，且患者配合度普遍良好[7]。序贯给药治疗主要基于临床药效学基础，可根据患者实际恢复情况进行药物不同剂型间的转换，对于促进患者恢复及缩短住院时间均有裨益。

就IUA患者而言，宫腔内部粘连范围越广，粘连程度越重，其生长受影响的内膜范围越广，可见子宫内膜容积与粘连程度直接相关。而通常情况下内膜生长受限可引起子宫内膜容积缩小;相反，子宫内膜容积可趋于正常。故于月经周期的固定时期对IUA患者进行三维重建并评估子宫内膜容积有助于判断IUA部位与范围、严重程度，评估子宫内膜生长情况，从而可评价IUA的治疗效果[5]。本研究结果显示：治疗后观察组子宫内膜容积显著大于对照组，临床转归优于对照组，再粘连发生率显著低于对照组。表明TCRA后继续进行雌孕激素序贯给药治疗，疗效优于单纯行TCRA者。何英新等[8]研究表明戊酸雌二醇和醋酸甲羟孕酮人工周期（雌孕激素序贯给药）是一种有效的、较安全的TCRA术后治疗IUA的药物方案，与本研究结果大致相符。

综上，对IUA患者进行雌孕激素序贯给药能显著提高临床疗效，减少再粘连发生，对患者临床转归有积极影响，值得推广。

参 考 文 献

[1] 吴琼蔚，谢晖亮，马成斌.宫腔粘连767例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30（5）：354357.

[2] 乔 琳，何援利.加用防粘连膜的综合方法治疗重度宫腔粘连的临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：686689.

[3] 周曼萍，何援利，乔 琳，等.转化生长因子β1及Smad2/3在宫腔粘连患者子宫内膜组织中的表达及意义[J].广东医学，2014，35（12）：18441847.

[4] 任 娟，宋恩学，王文艳，等.子宫腔粘连患者子宫内膜组织中ER、PR的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志，2015，31（4）：380384.

[5] 孙 鲲，李春伶，刘卫星.宫腔粘连患者子宫内膜容积及血流参数的变化[J].中国超声医学杂志，2013，29（6）：543546.

[6] 赖映华.人流术后应用雌孕激素序贯疗法预防宫腔粘连的价值[J].海峡医学，2015，27（3）：107108.

[7] 刘明星，黄俊花，黄赟博.雌孕激素序贯治疗对人工流产不全的临床研究[J].热带医学杂志，2015，15（6）：790806.

[8] 何英新，唐彩霞，刘 珏，等.人工周期对宫腔粘连患者子宫内膜中MMP9和 TGFβ1表达的影响[J].重庆医学，2014，43（2）：167169.

（收稿日期：2018-09-06 修回日期：2018-11-14）

（編辑：梁明佩）