持续气道正压通气联合银杏叶提取物对急性脑梗死合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的疗效和安全性分析

赵献洲

河南省扶沟县人民医院重症医学科 (河南 周口 461300)

研究发现[1]，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是脑梗死的独立危险因素，脑梗死也可增加OSAHS的发病风险或加重其病情，两者具有密切相关性。近年来，广大学者将OSAHS作为脑梗死治疗的新靶点，利用持续气道正压通气(CPAP)显著改善了急性脑梗死合并OSAHS患者的外周血流变，以促进神经功能和认知能力的恢复，降低因不良事件再次入院的风险。但是，脑梗死和OSAHS均会导致心、脑、肺等多个脏器的严重损伤，如何在保证安全性的情况下，进一步完善治疗方案，以获得更大的临床获益值得学者们进行深入探讨和实践。大量研究已证实[2-3]，银杏叶提取物注射液是目前临床广泛应用于脑梗死且疗效较好的中成药制剂，但对于该药应用于急性脑梗死合并OSAHS有效性和安全性的报道并不多，尤其对于脑血流和炎症因子代谢改变的报道较为罕见。近年来，本院采用CPAP联合银杏叶提取物注射液治疗急性脑梗死合并OSAHS患者95例，并对其血液流变学、血脂代谢、脑血流动力学和炎症因子的改善情况进行对照分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年3月～2017年3月收治的急性脑梗死合并OSAHS患者95例。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中急性脑梗死的诊断标准，和《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[5]中OSAHS的诊断标准；均为首次发病，急性脑梗死病程≤24h；入院前1周内确诊有OSAHS。排除标准：合并有心、肺、肝、肾等严重器官功能衰竭者；有精神障碍家族史或入院后存在意识障碍者；有明确诊断的恶性肿瘤患者；预计生存期≤1年者。将95例患者随机分为观察组48例和对照组47例。观察组中男28例，女20例，年龄45～76岁，平均(52.31±8.54)岁，体质量指数(BMI)23.2～30.4kg/m2，平均(26.76±2.52)kg/m2，梗死类型：多灶性19例，单灶性29例，OSAHS程度：轻度12例，中度17例，重度19例；对照组中男26例，女21例，年龄43～77岁，平均(52.89±9.13)岁，体质量指数(BMI)23.5～31.0kg/m2，平均(26.34±3.05)kg/m2，梗死类型：多灶性17例，单灶性30例，OSAHS程度：轻度13例，中度16例，重度18例。两组患者性别、年龄、BMI、梗死类型和OSAHS程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均给予常规疗法，使用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依达拉奉、甘露醇等药物进行抗血小板聚集、降脂、降颅压、改善微循环和营养脑细胞等治疗。对照组在此基础上给予CPAP，采用自动压力模式，依据患者耐受情况进行调节，维持压力在4cmH2O～20cmH2O之间，每晚治疗1次，4～6h/次，连续治疗2周。观察组在对照组基础上加用银杏叶提取物注射液20ml加入等渗盐水250ml中静滴，2次/d，连续使用2周。

1.3观察指标 ①采集两组患者入院第2天和治疗2周后清晨空腹静脉血，检测血液流变学指标和血脂指标，血液流变学包括全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原，血脂包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。②治疗前和治疗2周后采用经颅彩色多普勒超声(TCD)检测双侧颅内动脉的血流速度，包括椎动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的收缩期最高血流速度(PSV)和舒张末期最低血流速度(PED)，计算阻力指数(RI)，RI=(PSV-PED)/PSV。③治疗前和治疗后采集入组时和治疗2周后静脉血，检测C反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平。④统计治疗期间两组患者不良反应发生率。

1.4统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1血液流变学指标 两组患者入院第2天时血液流变学各项指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周时均较入院第2天显著改善(P<0.01)，且观察组治疗后优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血液流变学指标比较

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

2.2血脂代谢指标 两组患者入院第2天时血脂代谢各项指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周时均较入院第2天显著改善(P<0.05，P<0.01)，观察组治疗后TC和TG水平优于对照组(P<0.05)，而HDL-C和LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3TCD双侧颅内动脉RI 两组患者入组时TCD双侧颅内动脉RI差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周时均较入组时显著改善(P<0.05，P<0.01)，且观察组治疗后优于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者血脂代谢指标比较(mmol/L)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

表3 两组患者TCD双侧颅内动脉RI比较

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05

2.4炎症因子水平 两组患者入组时CRP和IL-6差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周时均较入组时显著改善(P<0.01)，且观察组治疗后优于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01

2.5不良反应 两组治疗期间均出现由于呼吸面罩压迫和摩擦导致的面部皮肤水泡和破溃患者，其中观察组和对照组各2例，给予消毒和相关局部处理后好转，并在皮肤和面罩处放置软垫，以防破溃再次发生。观察组出现胃肠道不适2例，对照组出现胃肠道不适1例，但程度均较轻微，继续治疗后自行消失，两组治疗期间肝肾功能未发现明显异常。

3 讨论

2014年美国心脏病学会指出，约有50%以上的脑梗死患者合并有OSAHS。研究发现[6]，脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者常常合并有OSAHS存在，其中约50%～75%的脑梗死患者并发OSAHS，还有研究[7]将脑梗死和非脑梗死患者进行对照分析，结果显示脑梗死患者中62.5%合并OSAHS，而非脑梗死患者中仅12.5%合并OSAHS。关于急性脑梗死患者合并OSAHS的相关机制，目前尚无统一的结论，其中获得多数学者认可的包括以下几个方面[8]：急性脑梗死患者存在脑血流代谢和神经功能障碍，由此引发的呼吸系统感染、急性肺水肿、呼吸肌瘫痪等一系列病理改变可显著增加OSAHS的风险，同时，急性脑梗死患者存在严重的脑组织损伤，神经毒性物质如兴奋性氨基酸大量合成和释放，导致与睡眠相关的丘脑和网状结构等发生损伤，引起睡眠障碍[13]；另一方面，OSAHS患者容易出现低氧血症和高碳酸血症，增加脑组织缺血的风险，而患者睡眠结构紊乱可导致交感神经兴奋，血压波动幅度增大，从而诱发心血管疾病的急性发作，长期发作者还可出现卵圆孔血液右向左分流的情况，使患者脑血流代谢减慢，从而增加脑梗死的风险[12,14-15]。因此，与单纯急性脑梗死患者相比，合并OSAHS的患者脑血流和神经功能损伤更为严重，临床不良事件的发生率更高，身体康复所需时间更长。

目前，CPAP对于急性脑梗死合并OSAHS患者疗效已获得广泛认可，其主要通过纠正低氧血症、高碳酸血症提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，还可增加患者气道气体流量，刺激上呼吸道机械感受器的应答，提高呼吸肌张力，也可在改善氧饱和度的基础上降低纤维蛋白原水平，纠正机体血液黏稠度增大的情况，减少血压波动，以改善血流代谢障碍，减轻脑部组织缺血。脑梗死以动脉粥样硬化为主要发病机制，患者会发生血流速度减慢、血液粘稠度增高、血管痉挛等病理改变，祖国医学对于该病的治法以活血化瘀为主，在CPAP的基础上联合应用中医疗法是否可以进一步提高疗效，还需要进行大量研究予以证实。

银杏叶提取物注射液为临床广泛应用于急性脑梗死的中成药制剂，每支包含银杏叶提取物17.5mg，其中银杏黄酮苷4.2mg。祖国医学认为，银杏叶具有显著的活血化瘀，通络止痛，敛肺平喘和化浊降脂的作用[9]，经过提取、分离和纯化后，其提取物的药理作用更为显著，除具有拮抗血小板活化因子受体的作用外，还可发挥抗过敏、抗炎性反应、扩张血管、改善血液循环和降低血清胆固醇等重要的生物活性[10]。本研究在常规治疗基础上应用CPAP联合银杏叶提取物注射液的方法，与不使用银杏叶提取物注射液比较，虽然两组患者治疗后血液流变学、血脂代谢、TCD双侧颅内动脉RI和炎症因子水平均得到显著改善，但联合应用者改善幅度显著增大，说明银杏叶提取物注射液可显著改善患者血液流变、血脂代谢和脑血流代谢状态，还具有强大的抗炎性反应的作用，且不会增加不良反应的风险[11]。其中两组治疗后HDL-C和LDL-C水平差异无统计学意义，可能是因为随访时间较短，而HDL-C和LDL-C水平的差异需要通过药物长期调控才可显现。

综上所述，在常规治疗基础上，CPAP联合银杏叶提取物注射液可更为显著地改善急性脑梗死合并OSAHS患者的血液流变学、血脂代谢、脑血流动力学和炎症因子水平，且安全性较好，可在临床推广应用，但其具体作用机制仍需进一步加以研究证实。