子宫肌壁间妊娠1例报告

雷 慧 曹云桂

(上海市嘉定区妇幼保健院妇科，上海 201801)

子宫肌壁间妊娠(intrarmyoural pregnancy，IMP)是指受精卵着床于子宫肌层，与宫腔和输卵管均不相通。1913 年由Doederlein首次报道，非常罕见，发生率约1/30 000，占异位妊娠<1%，因此，早期误诊率极高[1]。2018年5月我院诊治1例IMP,报道如下。

1 临床资料

患者27岁，因停经41 d，恶心呕吐9 d，加重1 d入院。初步诊断：妊娠剧吐。末次月经：2018年4月8日。婚育史：未婚，既往人工流产2次。入院测尿酮体3+。B超：子宫肌层见数条长管状无回声，最宽19 mm，内充满血流信号；宫腔底部偏右侧间一个孕囊回声，形态规则，孕囊内见胚芽，长度6 mm，可见心管博动，提示宫内早孕。查体：外阴、阴道无异常，宫口无血迹，子宫前位，50 d妊娠大，无压痛，双侧附件未扪及肿块及压痛。血β-hCG 235 452 IU/L,孕酮18.05 μg/L。入院后给予补液支持治疗。1周后随访B超提示宫底偏左后肌层内见一个孕囊回声，孕囊大小：44 mm×39 mm×40 mm，胚芽长度13 mm，可见心管博动，孕囊与宫腔不相通，表面肌层组织较薄，最薄处约1.5 mm(图1～3)。子宫肌层见迂曲心管扩张，最宽处3.1 mm，PW呈动脉血管频谱，提示子宫肌壁间妊娠。建议患者终止妊娠，考虑患者有强烈生育要求且子宫供血丰富，宫腔镜下吸宫易发生大出血，当天立即行子宫动脉栓塞术，术中同时注入甲氨喋呤100 mg。2 d后行B超监护下宫腔镜妊娠物取出术，术中探查见子宫妊娠50 d大小，宫底部左宫角处膨出，宫腔内未见妊娠物，双侧输卵管开口可见，纵行切开突起肿物，见绒毛样组织物脱出，用刮匙及异物钳钳出绒毛样组织，B超监护病灶未贯穿子宫壁，出血处电凝止血，宫腔镜检查无明显活动性出血，结束手术。术后患者恢复良好，阴道出血少，术后第1天复查血β-hCG明显下降(15 806 IU/L)， 3 d后出院。术后病理：绒毛及蜕膜样组织物(图4)。术后门诊随访1个月血β-hCG恢复正常。

2 讨论

IMP是指受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，四周被肌层组织包裹，与子宫腔及输卵管均不相通，其发生与子宫手术史(子宫肌瘤剔除术等)、宫腔操作史(如人工流产术、上环术、宫腔粘连分离、IVF等)、子宫腺肌症等可能致子宫内膜损伤的因素密切相关。本例人工流产2次，这些操作均可在不同程度上导致子宫内膜受损或缺陷，孕卵或残留绒毛从损伤处着床并在肌层内生长，便可形成IMP，符合子宫子宫内膜缺陷的理论。IMP在B超下常表现为子宫增大，宫腔内膜线清晰可见，在子宫肌层组织内可见不均匀回声包块，包块周围有环状血流信号，但超声图像不具有特异性，易误诊为异位妊娠、绒癌、侵蚀性葡萄胎等[2]。刘亚滨等[3]认为彩色多普勒血流显像配合子宫腔探针可明显提高检出率和术前诊断率。Kucera等[4]主张将MR检查作为IMP的金标准。该患者首次B超误诊为宫内早孕，未及时终止妊娠，再次复查B超后怀疑IMP，通过宫腔镜手术及术后病理进一步明确诊断。

IMP的治疗与异位妊娠治疗原则基本相同，主要包括药物治疗和手术治疗，应结合患者的临床表现、孕周、孕囊大小、血β-hCG值以及影像学检查结果制定相应方案。①保守治疗：a.全身药物治疗，包括MTX、米非司酮及中药等，主要针对能诊断明确，血流动力学稳定，包块直径<4 cm，血hCG<2000 IU/L，无肝肾基础疾病者[5]。b.局部药物治疗，β-hCG<5000 IU/L可考虑局部杀胚药物注射，在超声引导下MTX注射到孕囊或孕囊周围，定期监测β-hCG变化[6，7]。②手术治疗：主要针对孕囊大，已有胎儿形成，妊娠周围肌壁菲薄者，可采用开腹或微创手术。如果子宫壁破损严重且无生育要求者，可行子宫次全切除术或全子宫切除术。近年来，腔镜技术迅速发展，具有创伤小、术后恢复快、对患者器官功能无明显影响等优势，较理想的治疗方案可行宫腔镜下妊娠病灶取出、腹腔镜下妊娠病灶内注入MTX或腹腔镜下切除妊娠病灶等。对于供血丰富者可术前行子宫动脉栓塞，减少出血量并破坏绒毛[8～10]，此方法创伤小，降低治疗失败、子宫破裂以及大出血的风险，并可保留患者的生育功能。对于腹腔内大出血者需要行急诊开腹探查术，以明确诊断，以免延误病情。本组患者孕囊较大，妊娠周围肌壁菲薄，且子宫肌层内血管扩张明显，若直接宫腔镜手术或腹腔镜手术易导致腹腔内大出血，甚至切除子宫，且该患者未曾生育，有强烈生育要求，考虑以上因素故术前行子宫动脉栓塞术，减少术中出血，最终保留住子宫。

图1 超声示孕囊位于肌层内 图2 超声示孕囊表面肌层薄弱 图3 超声示子宫肌层供血丰富 图4 蓝色箭头示绒毛，绿色箭头示肌层(HE染色 ×400)

综上所述，由于IMP患病率极低，极易被误诊，一旦延误诊断时机，会造成子宫破裂，大出血甚至子宫切除等严重后果。因此，早期诊断与治疗非常关键。近年来，剖宫产率、人工流产率居高不下，妇科手术逐年增多，对既往有子宫手术史、宫腔操作史或合并腺肌病的育龄妇女，应警惕此类疾病的发生。若出现停经、不规则阴道流血、腹痛等症状，结合相应实验室及影像学检查，排除其他部位的异位妊娠后应考虑IMP的可能，做到“早诊断、早处理”，更好地做好临床工作，提高患者保留生育能力的可能。