胆囊腺体增生伴多发性罗-阿氏窦内结石1例报告

张 琦 梁久银 于庆生 刘名扬 张万宗

(安徽中医药大学第一附属医院普外一科，合肥 230031)

腺体增生性胆囊炎又称胆囊腺肌增生症，属于非炎症性和非肿瘤性病变,病理上特征性表现是出现多个罗-阿氏(Rokitansky-Aschoff，RA)窦。该病临床表现无特异性,伴发的胆囊结石一般分布于胆囊腔内，若结石多发于胆囊壁RA窦内较为少见。胆囊腺肌增生症有恶变倾向[1]。2018年5月我科对1例胆囊腺体增生伴多发RA窦内结石行腹腔镜胆囊切除术,现报道如下。

1 临床资料

患者男,47岁。因反复上腹部胀痛不适10余年入院。入院查体：全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染,腹平软,肝、脾肋下未触及,无压痛、肌紧张、反跳痛,肝区、双肾区无叩击痛。彩超示：胆囊大小形态正常，壁厚4 mm,毛糙，胆囊壁上探及2.0 mm×1.0 mm大小多个强回声光点，后方伴“彗星尾”征，腔内探及最大约8.0 mm×6.0 mm大小数个强回声团，后方伴声影，胆总管未见扩张，诊断：胆囊炎、胆囊壁胆固醇结晶(胆囊腺肌症？)、胆囊小结石(数枚结石)。全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，常规三孔法。术中探查见肝脏表面散在分布3枚黑色斑点(图1)，胆囊呈慢性炎症改变，大小约7.5 cm×3.0 cm×2.0 cm，胆囊浆膜层下可见分布多枚黑色斑点(图2)。手术时间30 min，出血量10 ml。术后解剖胆囊，见胆囊壁高低不平，不均匀性增厚，5～12 mm,从胆囊外表面观察,胆囊壁浆膜层光滑平整。胆囊腔内有4枚暗褐色结石，最大直径为8 mm，1枚位于胆囊颈部，胆囊底部及体部囊壁内见散在颗粒状色素性结晶。透过胆囊黏膜层,有12处黏膜层下黑色斑点,切开黑色斑点上方黏膜,见黏膜下有大小不等的结石，最大直径约4 mm,结石呈颗粒样,为黑色素结石(图3)。术后第2天出院。术后病理：慢性胆囊炎，胆囊腺体增生，伴RA窦形成，多个扩张的RA窦内见胆色素结晶沉积(图4)。术后随访6个月，患者恢复良好，无不适主诉。

2 讨论

胆囊RA窦的形成有一定的解剖学基础，是诊断胆囊腺肌增生症的基本依据[2]。RA窦是胆囊黏膜上皮细胞或腺体增生，由于腔内压力增加而疝入纤维肌层形成的疝或憩室的结果[3]。最早Kawanishi等[4]1963年报道1例，郭绍红[3]报道1例常规行腹腔镜胆囊切除术后，病理发现11处胆囊黏膜层下黑色斑点，切开黑色斑点上方黏膜,见黏膜下有大小不等的结石。

胆囊RA窦内以胆色素类结石为主，结石形成的病因可能与其解剖特点有关，先天性因素形成RA窦或因胆囊内压增加，胆囊黏膜因压力疝入肌层形成RA窦，因黏膜细胞分泌的胆色素大量聚集窦内而无法排入胆囊形成结石。胆囊壁内大量RA窦结石形成以及胆囊壁慢性炎症影响胆囊收缩功能，使胆囊腔内结石易于形成。胆囊结石及慢性炎症的长期刺激胆囊壁可能是胆囊腺肌增生症发生的重要因素。本例胆囊壁可见12处RA窦内胆色素样结石，胆囊腔内有4枚暗褐色结石，1枚分布于胆囊颈部，最大直径为8 mm，胆囊壁呈慢性炎症反应，术前超声检查提示胆囊腺肌增生症，为手术指征。RA窦结石形成与后天性因素有关。该患者术后病理提示胆囊壁炎症伴有胆囊腺体增生，多个扩张的RA窦内见胆色素结晶沉积，属于胆囊腺体增生伴多发RA窦内结石。RA窦内结石可以刺激胆囊壁的迷走神经引起慢性胆囊炎的临床症状，结石无法通过保胆取石法取出，因此，可以作为一种结石残留和复发的因素。胆囊腺肌增生症及时、正确的诊断和治疗是防止其发展、恶变的关键。

图1 肝脏表面可见分布多枚黑色斑点 图2 胆囊浆膜层下可见分布多枚黑色斑点 图3 胆囊壁表面可见隆起部位呈黑色素结石 图4 显微镜下见黏膜腺体增生，伴RA窦形成，多个扩张的RA窦内见胆色素结晶沉积(HE染色 ×100)