分站式杂交冠状动脉血运重建治疗多支病变的疗效研究

冠状动脉旁路移植术(CABG) 因其对左前降支 (LAD) 近端狭窄的良好远期疗效，被推荐作为多支冠状动脉病变患者的主要血管重建策略[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)被认为是SYNTAX评分<22的低复杂程度冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的首选治疗[2]。CABG与PCI相比的优势在于左内乳动脉(LIMA)与LAD相结合的远期通畅率更高。然而， CABG是一种高风险的外科手术，PCI的相对风险较低，但重复血运重建的可能性更高[3-5]。杂交冠状动脉血运重建 (HCR)则将CABG与PCI的优势结合，是一种将外科微创切口、非体外循环下完成LIMA-LAD冠状动脉移植术联合PCI治疗其余非LAD病变的杂交技术[6]。

HCR按照是否连续进行CABG和PCI，分为一站式和分站式。一站式HCR的优势是患者仅需一次手术，住院时间减少，但需要昂贵的杂交手术室，并且术后急性支架内血栓发生风险高，术中、术后对患者凝血指标要求严格。分站式HCR虽然住院时间有所增加，但是不需要杂交手术室，CABG和PCI甚至可以在不同医院完成，基层推广性强。

国内当前研究多以回顾性观察性研究为主，并且多数无随访结果。本研究拟对比分站式HCR与常规非体外循环CABG(OPCAB)治疗冠心病多支病变的疗效及1年随访结果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年6月至12月在兰州大学第一医院诊断为冠心病的患者61例。纳入标准：年龄≥18周岁；SYNTAX评分≥33分的冠状动脉多支病变患者。 经心脏团队讨论决策，对于冠状动脉多支病变，尤其对于无保护左主干、合并糖尿病、左心功能减退等复杂重症的患者，根据患者的临床、冠状动脉病变解剖位置的特点，积极推荐加入HCR组；对于非前降支靶血管条件不适合PCI的患者，如存在严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性完全闭塞病变，纳入OPCAB组。排除标准：合并严重的合并症，不能耐受外科手术，如慢性严重阻塞性肺疾病。最终分站式HCR组患者27例， OPCAB组患者34例，所有患者常规行OPCAB。本研究经过兰州大学第一医院伦理委员会批准(批准号LDYYLL2018-152)。患者或家属签署知情同意书。

1.2 患者资料收集及随访

收集2组患者的基线资料，术前检查结果(血常规、血生化、心脏功能指标、超声心动图结果)，术前SYNTAX评分和欧洲心血管手术危险因素评分系统(EuroSCORE)评分，手术资料(切口大小、手术时间等)，术后情况(气管插管时间、ICU时间、术后不同时间引流量)，住院时间、花费，术后院内并发症。所有患者分别于术后1、3、6、9、12个月随访，记录患者的基本情况、主要不良心脑血管事件(MACCE，包括再次心肌梗死、靶血管二次重建、脑血管意外、主要出血事件、死亡等)和次要不良事件(急性心力衰竭、复发心绞痛)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，用t检验比较差异。计数资料以百分率表示，用卡方检验比较差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者基线特征比较

2组患者的年龄、血压、病史、心功能、肾功能、血脂、SYNTAX评分和EuroSCORE评分等基线特征基本一致，各项指标差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者基线特征比较

2.2 2组患者术中及术后情况比较

HCR组的手术时间、切口大小、出血量均明显小于OPCAB组；最终再血管化的血管数量基本一致；HCR组的24 h和48 h胸腔引流量、胸腔引流管留存时间均明显低于OPCAB组；HCR组的红细胞及血浆用量也明显少于OPCAB组；HCR组的呼吸机辅助呼吸时间、ICU时间和总住院时间均明显短于OPCAB组；住院总费用2组差异无统计学意义，见表2。2组均无院内死亡病例。

表2 2组患者术中及术后情况比较

2.3 随访

所有患者术后随访平均(8.1±2.7)个月，最长1年。HCR组和OPCAB组发生脑出血并入院治疗患者分别为1例和2例。HCR组有1例患者术后1个月因急性心力衰竭入院行药物治疗；1例患者在术后7个月复发心绞痛1次，自行服用硝酸甘油后缓解。OPCAB组2例患者分别于出院5个月和7个月后突发急性心力衰竭入院行药物治疗。2组的MACCE事件及次要不良事件发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

冠心病多支病变的治疗方式仍是当前心血管疾病领域的争议焦点。其中，CABG是各指南主要推荐的解决办法，尤其是对于SYNTAX评分>32分的严重多支病变、合并糖尿病、左主干病变的患者，CABG的治疗地位仍无法替代[7]。但是CABG具有高风险性，围术期相关并发症不可忽视。近年来多个研究证实，新一代药物涂层支架比大隐静脉桥的远期血管通畅率更高[8-9]。结合CABG和PCI的优势，HCR技术采用小切口微创完成LIMA-LAD的CABG，然后采用PCI解决其余病变血管。国外相关研究报道，一站式HCR较PCI对多支病变的效果更好，其中期(2年)死亡率为0～2%，但是分站式HCR的研究较少，且缺乏随访结果[7,10]。

本研究结果表明，在再血管化支数相同的前提下，HCR组的手术时间、切口大小、出血量均明显小于OPCAB组，HCR组患者受到的手术创伤更小。相关研究也表明，冠心病多支病变患者行CABG存在创伤大、胸骨需要完全锯开、术中需要专人取大隐静脉、手术时间相对较长等问题，增加了患者手术风险及术后恢复事件，尤其对高龄患者、糖尿病患者风险更大[11]。HCR技术的应用，使冠心病多支病变患者在不放弃LIMA-LAD这种高远期通畅率桥血管的情况下，受到最小的手术创伤，获得最大的治疗效果。

在本研究中，HCR组患者的呼吸机辅助呼吸时间、ICU时间和总住院时间均明显短于OPCAB组，并且术后并发症也更少。尤其在术后并发心律失常、二次开胸止血、切口愈合不良上，HCR组有着更为平稳的围术期表现。国际上一项针对一站式HCR与CABG治疗冠心病多支病变的荟萃研究显示，一站式HCR围术期表现更好，并发症发生率明显降低，ICU时间与住院时间明显下降[12]。虽然当前指南仍未将HCR作为冠心病多支病变的一线推荐，但是对于高龄、心力衰竭、主动脉硬化、脑梗死等外科高危患者，应该优先考虑HCR。

本研究2组的住院总费用并没有明显差异。一项来自欧洲的研究发现，接受HCR或CABG的患者随访1年后，HCR组患者的总费用低于CABG组患者，CABG组中手术并发症所致的额外费用是造成该结果的主要原因之一[13]。从经济效益来看，HCR不劣于CABG。

本研究随访1年的结果与国际大型HCR前瞻性随机对照试验POL-MIDES相似，在MACCE和次要不良事件方面2组基本一致[14]。但是考虑到本研究随访时间较短，仍需要长期随访结果为分站式HCR的进一步应用提供依据。由于长期随访结果缺失，目前美国CABG指南仍将HCR列为不适合CABG和PCI患者的备选方案(Ⅱa推荐，B类证据)[7]。

综上所述，HCR有更好的围术期表现，以及不劣于OPCAB的早期随访结果，是冠心病多支病变的个体化综合治疗方案，应用前景光明，尤其是分站式HCR，其所需硬件条件较低，推广性强。HCR技术对心脏内外科联合团队提出了更高要求，需要心外科、心内科、超声科、重症科、体外循环科以及护理团队的密切配合，从而实现患者的最大获益。