112例住院静脉血栓患者临床分析

林志美 邹忠晴 余晓玲 饶进

【摘 要】

目的：探讨住院患者静脉血栓形成（venous thromboembolism，VTE）发生的危险因素及临床特点，了解目前临床静脉血栓发生及诊治现状，为临床进一步制定预防措施及规范诊治方案提供依据。方法：收集我院2014年1月—2017年1月收治的112例住院本组患者数据来自全院除儿科以外所有17个临床住院科室VTE患者临床资料，回顾性分析总结患者的血栓发生部位、基础疾病、治疗方案情况。结果：本组VTE患者血栓发生的主要部位分布：下肢深静脉76.79%；下肢浅静脉16.07%；门静脉系6.25%；盆腔静脉、上肢浅静脉各5.36%；余下分布在肺动脉、上肢深静脉、头颈部静脉；合并恶性肿瘤患者25.89%。治疗方案：治疗组占69.64%，其中低分子肝素组30.35%；低分子肝素+华法林组32.14%；新型药物组1.79%，其他药物组3.57%；介入治疗组2.56%。结论：住院患者静脉血栓形成发病率高，临床涉及多学科；肿瘤、手术、外伤是DVT重要危险因素；建议建立完善多学科联合机制实现VTE患者的精准诊治。

【关键词】静脉血栓形成；危险因素；临床特点；治疗方案

The Characteristics and Treatmentof 112 Inpatients with Venous Thrombosis

LIN Zhi-mei，Zou zhong-qing，Yu xiao-ling， RAO Jin （Department of Hematology of Affiliated Hospital of Chengdu University， Chengdu 610081，China）

Abstract Objective：

Objective To discuss risk factors and clilical characteristics and to understand the current situation of diagnosis and treatment of inpatients with VTE. Methods：The thrombus sites， underling diseases，therapeutic regimens of 112 cases of inpatients with DVT ，which were from 17 clinical departments except paediatrics ，were collected and analysed from January 2014 to January 2017. Results：The sites distribution of thrombosis in this group was： deep vein of lower limb（76.79%）， superficial vein of lower limb （16.07%）， portal vein（6.25%），pelvic vein（5.36%） ， superficial vein of upper limb （5.36%），pulmonary artery（3.57%）， deep vein of upper limb（2.68%），cephalic vein（1.79%），with malignant tumor（25.89%）.The therapeutic regimens：low-molecular-weight heparin（LMWH） group（30.35%）， LMWH and warfarin group（32.14%），new oral anticoagulants（NOAC） group（1.79%），other drugs group（3.57%），interventional therapy group（2.56%），untreated patients（30.36%）. Conclusion The incidence of venous thrombosis is high in hospitalized patients， which involves multiple disciplines. Tumor， surgery and trauma are important risk factors. It is necessary to establish and improve the multidisciplinary joint mechanism to achieve accurate diagnosis and treatment of VTE patients.

Key words： venous thromboembolism；VTE；Risk factor； Clinical characteristic；Therapeutic regimen

【中圖分类号】 R197.3

【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-3783（2019）02-03-164-01

静脉血栓形成（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成及其并发症、肺栓塞[1]。它是临床常见的疾病，尤其老年人。VTE是一个复杂的多基因-环境因素疾病，遗传因素决定了不同个体对血栓形成有着不同的易感性，这种易感性存在的前提下，在一种或多种获得性因素的诱导下容易导致血栓形成[2]。全面了解VTE的病因和危险因素，有望实现对此类疾病的早期诊断。VTE常见主要获得性危险因素包括手术、活动性肿瘤、神经系统疾病所致肢体瘫痪、骨折、女性患者妊娠、产后、口服避孕药、激素治疗等[3]。虽然对于VTE的独立危险因素和复发预测因素我们已有很清楚的认识，有效的一线、二线预防也在临床实施，但是VTE的发生情况似乎变化不明显，甚至还有增加的趋势[4]。为深入了解住院VTE患者的发病及诊治现状，进一步加强VTE患者的规范诊疗，制定有效合理的预防措施，减少VTE发生率，提高早期诊断率，制定合理治疗方案及疗程，减少血栓合并症及复发率，现将2003—2012年我院收治的112例VTE患者的血栓发生部位、基础疾病、治疗方案进行回顾性分析并总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组112例，男68例，女44例；发病年龄21～100岁，中位年龄71岁。均经血管超声检查明确诊断VTE。

1.2 方法 回顾性分析并整理成都大学附属医院诊断明确的112例VTE住院患者病历资料，分析其血栓形成部位、基础疾病、治疗方案情况。

1.3 纳入标准 2014年1月至2017年1月住院患者超声诊断明确深静脉血栓患者。

1.4 排除标准 年龄小于14岁深静脉血栓患者。

2 结果

2.1 VTE发生部位分布情况

本组患者静脉血栓发生的部位分布情况：下肢深静脉86例（76.79%）；下肢浅静脉18例（16.07%）；门静脉系7例（6.25%）；盆腔静脉、上肢浅静脉各6例（5.36%）；肺动脉4例（3.57%）；上肢深静脉3例（2.68%）；头颈部静脉2例（1.79%）；

该组患者下肢深静脉受累共计168人次，下肢深静脉受累情况分布如下：肌间静脉36例（21.43%），腘静脉27例（16.07%），股浅静脉26例（15.48%），胫后静脉24例（14.29%），股总静脉17例（10.12%），股深静脉10例（5.95%），胫前静脉7例（4.17%），腓静脉7例（4.17%），髂总静脉6例（3.57%），髂外静脉6例（3.57%），髂内静脉2例（1.19%）。

2.2 合并恶性肿瘤及分布情况 本组合并恶性肿瘤患者共29例（25.89%），其中合并肺癌9例（31.03%）；结直肠癌7例（24.14%）；胃癌3例（10.34%）；血液系统恶性肿瘤3例（10.34%），其中恶性淋巴瘤2例，多发性骨髓瘤1例；肝癌、胆管癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、宫颈癌、骨转移癌各1例（3.45%）。

2.3 治疗情况 本组VTE112例患者接受治疗共计78例，占69.64%，未治疗患者34例，占30.36%，治疗方案分布情况：单用低分子肝素34例，占治疗组的43.59%（34/78），低分子肝素+华法令组36例，占治疗组46.15%（36/78），新型抗凝剂组2例，占治疗组2.56%（2/78），其他药物组4例，占治疗组5.13%（4/78），介入治疗2例，占治疗组2.56%（2/78）。

3 讨论

VTE包括深静脉血栓形成、肺栓塞，临床发病率高，肺栓塞病死率高达39%。目前VTE诊治面临的问题和挑战：1、起病隐匿，突发性强、诊断滞后，缺乏早期诊断技术；2、传统抗栓药物靶向性差，缺乏定向干预方法；3、VTE涉及临床多学科、多专业，治疗手段各异，需要多科协同诊治。为了提高VTE的防治水平，提高早期诊断及制定合理治疗方案，改善VTE患者预后，减少严重并发症，制定总体思路，我们应该推动建立多学科协同创新诊疗体系。

遗传因素在静脉血栓中占主导地位，遗传因素（凝血、抗凝、纤溶等多种因子的基因异常）占VTE病因60%，这些遗传因素决定了不同个体在相同环境下对血栓形成的易感性不同，而国内一直被忽视。该组VTE患者只有5例经血液科会诊后完善了易栓症相关检查，蛋白C、蛋白S缺乏各1例。VTE在不同地区和人群遗传背景存在差异，国内胡豫[5]等研究结果提示抗凝蛋白缺乏症在中国VTE患者中占26%，显著高于欧美白种人群，欧美白种人群常见凝血因子异常文献报道为FV Leiden 18.8%，PT G20210A 7.1%，PS缺乏癥 3.7%，PC缺乏症2.3%，AT缺乏症1.8%，而中国VTE常见遗传因素为抗凝蛋白变异，FV Leiden 18.8%，PT G20210A不存在，PS缺乏症13.9%，PC缺乏症11.9%，AT缺乏症 1.9%，遗传因素种族差异显著[5][6][7]，各国医师诊治时应充分考虑。所以在明确国人血栓危险因素的前提下，建立科学可靠的血栓病早期分子诊断体系，能为患者明确血栓病因，制定个体化抗凝措施，有效预防血栓再发生。

除遗传因素外，VTE多种获得性危险因素获得共识：1、高龄是VTE最常见的获得性危险因素，高龄的易感状态主要与血管内皮功能下降有关。多项研究提示60岁以上人群患VTE的风险显著高于60岁以下人群[8]。本组患者大于等于65岁患者68人，占60.71%（68/112）；2、复合性外伤、外科手术尤其是骨科和神经外科手术是VTE的高危因素，手术和外伤的血栓风险主要与组织因子释放、FVIII和纤维蛋白等急性时相蛋白表达增多以及肢体制动有关[9]。本组VTE患者中合并创伤、手术史共计28例，占25%；3、恶性肿瘤是VTE的独立危险因素，血液系统肿瘤发生血栓的风险最大，其次是肺癌和胃肠道肿瘤。恶性肿瘤导致VTE的机制主要包括肿瘤促凝物质及组织因子释放、化疗和放疗、活动减少、中心静脉置管等多种因素有关[10]。本组合并恶性肿瘤患者共29例（25.89%），其中合并肺癌9例（31.03%）；胃肠道肿瘤共计10例（34.48%），其中结直肠癌7例，胃癌3例；血液系统恶性肿瘤3例（10.34%），其中恶性淋巴瘤2例，多发性骨髓瘤1例。本组患者合并恶性肿瘤例数最多的是肺癌，其次是胃肠道肿瘤，合并血液系统恶性肿瘤只有3例，与文献报道结果存在差异，考虑病例数少有关。

此外，既往有VTE病史、妊娠期、产褥期、口服避孕药、长时间肢体制动、过度肥胖、慢性肾功能不全等也是临床VTE患者常见的获得性危险因素[9]。

静脉血栓常见部位为下肢深静脉、髂静脉、股深和股浅静脉，其次是盆腔静脉、上腔静脉及肝静脉和门静脉[1]。本组DVT患者受累部位分布以下肢深静脉为主，占76.79%；下肢浅静脉16.07%；门静脉系6.25%；盆腔静脉、上肢浅静脉各5.36%，与文献报道基本一致。本组下肢深静脉受累情况分析发现以肌间静脉为主，占21.43%，其次分别是腘静脉、股浅静脉、胫后静脉、股总静脉、股深静脉、胫前静脉、腓静脉、髂静脉。

VTE常需要长程维持抗凝治疗，目前国内外指南推荐方案包括低分子肝素、香豆素类抗凝剂、新型口服抗凝药，上述药物各有优缺点，从疗效比较，上述三类抗凝药并无明显差异，但就安全性而言，低分子肝素和新型抗凝与华法林为代表的香豆素类传统抗凝药相比有着更低的严重出血风险，一般抗凝治疗期间无需监测凝血功能，所有前两类药物临床患者使用更方便。本组患者接受治疗共计78例，占69.64%，未治疗患者34例，占30.36%，治疗方案分布情况：单用低分子肝素34例，占治疗组的43.59%（34/78），低分子肝素+华法令组36例，占治疗组46.15%（36/78），新型抗凝剂组2例，占治疗组2.56%（2/78），其他药物组4例，占治疗组5.13%（4/78），介入治疗2例，占治疗组2.56%（2/78）。主要仍是低分子肝素和华法林治疗为主，新型抗凝药使用少考虑受经济因素影响可能性大。

总之，住院患者静脉血栓形成发病率高，严重影响患者生存质量，肿瘤、手术、外伤是DVT常见重要危险因素，发生部位最常见为下肢深静脉，治疗方案以低分子肝素、香豆素类药物、新型抗凝药抗凝为主，需结合患者情况制定个体化方案和疗程，减少复发率和并发症。VTE临床管理仍存在的许多问题：“血栓预防”概念不够深入；防治规范尚不统一；抗凝血液学监测尚缺乏；对遗传分子诊断的认识不足；多学科联合机制仍需要完善。建议利用医院大数据平台指导临床实践；多学科专家组制定最优抗栓方案，利用多学科联合实现VTE患者的精准诊治。

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